湖南省隆回縣中醫(yī)醫(yī)院（434020）范珺

跟骨骨折占全身骨折的4%，不波及距下關節(jié)的關節(jié)外骨折占20.9%，波及距下關節(jié)的關節(jié)內骨折占79.1%。大部分骨折波及距下關節(jié)的關節(jié)，多伴有跟骨高度塌陷、橫徑增寬，關節(jié)面塌陷，手法復位無法恢復骨折對位對線，因此波及距下關節(jié)的關節(jié)內骨折臨床治療以切開復位鋼板內固定術為主，既往治療中L型切口鋼板內固定治療應用較多，可在直視狀態(tài)下進行復位操作，但預后并發(fā)癥較多，特別是皮膚皮瓣壞死，鋼板外露，骨髓炎等并發(fā)癥時有發(fā)生，嚴重時影響患者病情恢復[1][2]。可見手術治療效果與入路方式關系密切，臨床日漸重視探究更為有效的入路方式，且目前微創(chuàng)手術技術發(fā)展迅速，經跗骨竇入路操作收到骨科醫(yī)師高度重視[3][4]。本文探究經跗骨竇微創(chuàng)小切口入路和外側L型切口入路行鋼板內固定術治療跟骨骨折，予以報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018年4月～2020年3月在本院接受手術治療的跟骨骨折患者8 2 例，根據手術入路方式不同分為對照組和試驗組，每組4 1 例。對照組男27例，女14例，年齡25～61歲，平均（43.23±4.92）歲，受傷至入院時間4～16h，平均（7±1.2）h；試驗組男26例，女15例，年齡26～60歲，平均（43.65±4.33）歲，受傷至入院時間5～16h，平均（7±1.5）h；上述資料組間差異小，有可比性。

納入標準：①單側新鮮閉合性骨折患者；②Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型患者；③認知正?；颊?；排除標準：①合并既往足部畸形、足功能障礙患者；②有過足部外傷手術史患者；③凝血功能異常患者；④病理性骨折患者；⑤足部皮膚病或者全身活動性感染患者；⑥排除糖尿病患者及足脈管炎患者。

附表 兩組手術效果比較（±s）

附表 兩組手術效果比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中失血量（mL） 骨折愈合時間（周）試驗組 41 61.36±6.94 70.15±10.15 10.48±1.35對照組 41 97.83±6.25 95.38±11.32 14.54±2.09 t - 25.004 10.625 10.448 P - 0.000 0.000 0.000

1.2 手術方法 術前完善血生化等檢查。監(jiān)測患者血壓和血糖情況，對患肢進行局部冰敷，利尿消腫，術前進行X線片、CT三維重建檢查，了解跟骨結節(jié)關節(jié)角度和距下關節(jié)面塌陷程度，待足跟部皮膚出現(xiàn)明顯皺褶皮紋后手術，由同一組醫(yī)師開展，麻醉方式均選擇腰硬聯(lián)合麻醉。

對照組采取外側L型切口入路行鋼板內固定術治療，確定患者外踝尖上方3cm位置作切口，向下延伸至足背、足底皮膚交界處，隨后向前延伸，到達第5跖骨基底部，切開皮膚和皮下組織，腓腸神經外側支和腓骨長短肌腱，將皮瓣掀起，予以距骨中、后及骰骨鉆入克氏針遮擋皮瓣，暴露跟距關節(jié)，復位骨折，恢復跟距關節(jié)面，恢復跟骨高度及寬度，從跟骨后向前鉆入克氏針置入克氏針維持骨折位置，術中使用C型臂X線機確定復位情況，確定復位良好后，取解剖型鋼板，經由切口置入關節(jié)面下方外側，予以螺釘固定。術野生理鹽水沖洗后引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

試驗組給予患者經跗骨竇小切口入路行鋼板內固定術治療，確定外踝尖下1.0～1.5cm位置，于此處做切口，延伸到第4跖骨基底部，長度控制在5cm以內，逐層切開皮膚及皮下組織，將跗骨竇脂肪牽開，進行組織分離，到達跟腓韌帶為止，并將跟距骨間韌帶切開，顯露前中后距下關節(jié)面，后足跟應用克氏針向后下牽引復位骨折，整平距下關節(jié)面、恢復跟骨高度及寬度。從跟骨后向前鉆入克氏針置入克氏針維持骨折位置，術中使用C型臂透視確定復位情況，確定復位良好后，取解剖型鋼板，經由切口置入關節(jié)面下方外側，予以螺釘固定。術野生理鹽水沖洗后引流管，逐層縫合，包扎。兩組術后予以防感染、抗凝及對癥處理。

1.3 觀察指標 ①記錄手術時間、術中失血量以及骨折愈合時間；②足功能評估，于術前2～3d和術后1個月評估，使用美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）Maryland足功能評分量表[5][6]，包括：疼痛、功能（步態(tài)、支撐工具、穩(wěn)定性、跛行、穿鞋）兩部分，滿分100分，正向賦分，分值越高說明功能越好；③并發(fā)癥率包括：皮緣壞死、切口感染、肥腸神經損傷。

1.4 統(tǒng)計學處理 以統(tǒng)計學軟件SPSS24.0處理數(shù)據；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行X2檢驗；P＜0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果比較 試驗組手術時間、術中失血量以及骨折愈合時間的統(tǒng)計結果均較對照組為少，差異顯著（P＜0.05）。見附表。

2.2 Maryland足功能評分 治療前，試驗組與對照組Maryland足功能評分組間比較：（65.21±3.87）VS（65.34±3.72），差異較小，P ＞0.05；治療后，試驗組Maryland足功能評分為（82.67±4.72）分，高于治療前的（76.23±4.01）分，組間比較，試驗組高于對照組，P＜0.05。

2.3 并發(fā)癥率 試驗組并發(fā)癥率2.44%（1/41）低于對照組的19.51%（8/41），P＜0.05。

3 討論

跟骨骨折存在明顯關節(jié)面骨折移位情況，SandersⅠ型患者可接受保守治療，而SandersⅡ型以上患者多需開展手術治療，目前多采取切開復位內固定治療[7]，能夠更好地恢復骨折解剖位置，臨床應用價值較高，但是入路方式不同則效果存在明顯差異，因此具體手術入路選擇尚需結合骨折分型。

在跟骨骨折手術治療中，外側L型切口是跟骨骨折的經典入路方式，能夠實現(xiàn)整個跟骨外側壁顯露，對距下關節(jié)進行解剖復位，從而保證跟骨正常結構有效恢復，但是手術創(chuàng)傷較大，術后切口軟組織存在剝離較為廣泛的問題，不利于骨折愈合，容易導致皮瓣壞死，鋼板外露，切口感染，甚至骨髓炎，嚴重時甚至需要多次手術清創(chuàng)及皮瓣覆蓋，必要時需取出內固定，導致手術失敗。故對照組并發(fā)癥發(fā)生率19.51%明顯高于試驗組的2.44%。

經跗骨竇微創(chuàng)小切口入路治療，在真正意義上實現(xiàn)了微創(chuàng)手術操作，創(chuàng)傷小更利于患者恢復。結果顯示，試驗組手術時間比對照組短、術中失血量比對照組少，且術后骨折愈合時間也明顯短于對照組，且足部功能Maryland評分更高，考慮與跗骨竇解剖血供有關，跗骨竇周圍區(qū)腓動脈、周圍血管連接成廣通的血管網，經由此處切開創(chuàng)傷小，血液循環(huán)破壞小，且不易損傷腓腸神經，而外側L型切口入路會對外側皮瓣大面積剝離，影響跟部皮膚軟組織血供，故易出現(xiàn)皮膚皮瓣壞死，切口感染，也易造成腓腸神經外側支損傷。同時大面積皮瓣剝離也可能造成骨折延遲愈合，影響預后，延長恢復時間。

綜上所述，針對跟骨骨折患者，經跗骨竇微創(chuàng)小切口入路行鋼板內固定術治療創(chuàng)傷更小，骨折愈合快，有利于足功能良好恢復，且安全性較高，臨床應用價值較高。