李霖 潘秀武 崔心剛

據(jù)最新的歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)腎細(xì)胞癌指南推薦，早期局限性腎腫瘤(T1期)病人優(yōu)選保留腎單位手術(shù)(腎部分切除術(shù)，laparoscopic partial nephrectomy，LPN)。LPN治療早期局限性腎癌療效確切，具有術(shù)中創(chuàng)傷少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已在全國二、三級醫(yī)療單位廣泛推廣。但對于腎門部腎腫瘤行LPN，因腫瘤在解剖結(jié)構(gòu)上毗鄰腎動靜脈及腎盂集合系統(tǒng)，甚至部分腫瘤壓迫周圍組織，存在術(shù)前、術(shù)中解剖定位困難，導(dǎo)致術(shù)中操作難度增加，熱缺血時(shí)間延長，造成腎功能不可逆損傷等諸多困難。同時(shí)，上述難點(diǎn)易造成術(shù)后出血、漏尿、切緣陽性等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加，故以往腎門部腎腫瘤的治療方案首選腎癌根治術(shù)。自Gill等[1]及Reisiger等[2]首次報(bào)道在腹腔鏡下對腎門部腎腫瘤成功實(shí)施保留腎單位手術(shù)以來，隨著技術(shù)不斷改進(jìn)，LPN在腎門部腎腫瘤中的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大、手術(shù)成功率不斷提升。我們中心自2015年起開展“3D打印及智能三維重建”、“環(huán)形縫合”、“2+1縫合法”等多項(xiàng)腎門部腎腫瘤創(chuàng)新技術(shù)及應(yīng)用，經(jīng)過5年努力，顯著提高了腎門部腎腫瘤LPN的可行性和安全性。

一、運(yùn)用3D打印、IQQA智能三維技術(shù)和“R.O.A.D.S”評分等開展術(shù)前腎門腫瘤精準(zhǔn)評估

既往術(shù)前主要通過CT、MRI等影像學(xué)檢查來擬定手術(shù)的方案和入路，但對于腎門部腎腫瘤、內(nèi)生性腎腫瘤等復(fù)雜性腎腫瘤來說，一般影像學(xué)檢查無法提供最佳的術(shù)前信息。智能型定性定量分析系統(tǒng)(intelligent qualitative and quantitative analysis，IQQA)精準(zhǔn)手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)通過CT、MRI檢查資料進(jìn)行精準(zhǔn)智能三維融合，同時(shí)可以根據(jù)需求進(jìn)行定性定量圖像合成，該系統(tǒng)不僅提供動態(tài)的三維圖像，還可以選擇性提供腎臟脈管結(jié)構(gòu)、腎盂集合系統(tǒng)等腎門部解剖結(jié)構(gòu)與腎腫瘤的空間關(guān)系圖像(圖1)。該系統(tǒng)還能夠去除所有干擾因素，呈現(xiàn)病灶與各血管、集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系，預(yù)估腫瘤切除后創(chuàng)面面積等，對術(shù)前規(guī)劃具有重要的指導(dǎo)意義。此外，3D打印技術(shù)在重建三維模型的基礎(chǔ)上通過立體連續(xù)打印的方式將特殊材料做成預(yù)定的1∶1腎臟及腫瘤模型，實(shí)現(xiàn)了虛擬三維圖像向?qū)嶓w三維模型的轉(zhuǎn)化，可以直觀地、可視化地呈現(xiàn)腎門部腎腫瘤的解剖特征(圖2)[3]。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員借助該模型實(shí)現(xiàn)與腎癌病人及家屬術(shù)前溝通和疾病宣教，提高病人對腫瘤特征、手術(shù)方式、切除范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的認(rèn)知，能有效消除病人恐懼心理，增進(jìn)醫(yī)患之間的信任[4]；術(shù)中通過調(diào)整3D打印模型，將最佳解剖位置可視角展現(xiàn)給術(shù)者，可為手術(shù)關(guān)鍵部位、關(guān)鍵步驟的辨識提供直觀的識別和定位；該技術(shù)為腎門部腎腫瘤的術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中定位提供了新策略。

圖1 智能型定性定量分析(IQQA)三維重建在腎門部腎腫瘤中的應(yīng)用

現(xiàn)有的腎癌傳統(tǒng)評分包括RENAL評分、PAUDA評分、C指數(shù)評分、DAP評分等無法滿足對腎門部腎腫瘤的保留腎單位手術(shù)復(fù)雜性評估。Huang等[5]針對腎門部腎腫瘤提出“R.O.A.D.S”評分方法，從腫瘤與腎臟接觸面積(R)、腫瘤與腎門關(guān)系(O)、腫瘤與腎門解剖關(guān)系(A)、腫瘤大小(D)和孤立腎與否(S)5個(gè)維度評估腎門部腎腫瘤(表1)，將手術(shù)復(fù)雜性劃分為低分組(4～6)、中分組(7～9)、高分組(10～15)。對于高分組病人，由于腎腫瘤復(fù)雜性高、手術(shù)難度大，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中缺血時(shí)間長，因此術(shù)者需要做充分術(shù)前準(zhǔn)備，可以通過局部腎臟降溫或腎盂冷灌洗等技術(shù)降低腎臟代謝水平，以減小術(shù)后腎功能不全發(fā)生率，做到最大限度保護(hù)腎功能。

表1 R.O.A.D.S評分

由于腎門部走行有腎動靜脈及集合系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)，腫瘤生長容易引起周圍脂肪性狀的改變形成脂肪粘連，不良脂肪狀態(tài)對腎門部腎腫瘤手術(shù)影響較大。一般影像學(xué)檢查無法完整體現(xiàn)脂肪性狀，現(xiàn)有評分系統(tǒng)無論是傳統(tǒng)R.E.N.A.L評分、DAP評分、C指數(shù)評分，還是“R.O.A.D.S”評分，依然沒有對腎門部脂肪進(jìn)行評估。我們中心創(chuàng)新性應(yīng)用“腎周脂肪平均密度”評估腎周脂肪情況評估，對于腎周脂肪密度≥-100 HU(腎周脂肪高密度)，腎周脂肪游離難度顯著增加，影響保腎手術(shù)成功率[6]。因此對術(shù)前腎門部高密度脂肪，術(shù)中更加需要輕柔操作、頓性銳性相結(jié)合游離，需術(shù)中針對性和預(yù)防性止血，減小因出血對操作區(qū)視野影響，避免出現(xiàn)腫瘤假包膜的破損或周圍組織的損傷。

二、根據(jù)腫瘤解剖特征進(jìn)行手術(shù)入路及個(gè)性化手術(shù)方案選擇

隨著技術(shù)改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)積累，對T1期腎門部腎腫瘤行LPN正變得成熟和認(rèn)可。繼Gill等[1]成功實(shí)施經(jīng)腹入路的LPN后，Xu等[7]經(jīng)后腹腔入路也成功實(shí)施LPN，使得手術(shù)入路也更多樣化。我們建議，對背側(cè)生長的腫瘤采用經(jīng)后腹腔入路，而腹側(cè)生長的腫瘤可采用經(jīng)腹入路。對于直徑較大或解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜的腫瘤，經(jīng)腹入路可以獲得更大的操作空間。除此之外，Chiruvella等[8]和Liu等[9]分別在經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種入路下，通過旋轉(zhuǎn)腎臟的方式，將解剖關(guān)系復(fù)雜的腎門部腎腫瘤充分暴露，便于術(shù)中操作。

保留腎單位手術(shù)的三連勝目標(biāo)，即完整切除腫瘤、最大保留腎功能、無泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[10]。Sagalovich等[11]回顧性比較了腎門部腎腫瘤中機(jī)器人輔助腹腔鏡和開放手術(shù)兩種術(shù)式，研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方式均可以到達(dá)保留腎單位手術(shù)“三連勝”的目標(biāo)。腎部分切除術(shù)中熱缺血時(shí)間是造成病人術(shù)后腎功能損傷的關(guān)鍵因素，熱缺血時(shí)間<30分鐘甚至<20分鐘，術(shù)后急性腎衰竭及遠(yuǎn)期慢性腎功能不全的發(fā)生率都顯著降低[12]。既往研究報(bào)道T1期腎門部腎腫瘤病人中開展腹腔鏡下無阻斷腎部分切除術(shù)[13]，但無阻斷技術(shù)操作難度大，在腎門部腎腫瘤中應(yīng)用較局限，需要挑選合適的病例才能順利開展。我們中心通過IQQA智能三維重建技術(shù)精準(zhǔn)術(shù)前評估，依據(jù)腫瘤大小(直徑>4 cm或≤4 cm)、腫瘤生長方式(內(nèi)生性或非內(nèi)生性)、腫瘤血管(1～2分支或>2分支)等腫瘤解剖特征，個(gè)性化選擇腎動脈無阻斷、分支腎動脈阻斷、“2+1”縫合法、早期序貫開放血流法等“減少熱缺血時(shí)間”保腎技術(shù)，顯著縮短腎門部腎腫瘤的熱缺血時(shí)間，更好地保護(hù)腎癌病人腎功能[14-15]。

三、腎門腫瘤腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)難點(diǎn)、技巧改進(jìn)及創(chuàng)新應(yīng)用

國內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道腎門部腎腫瘤開展LPN，手術(shù)難度較大，平均熱缺血時(shí)間多數(shù)達(dá)到30分鐘以上，且伴發(fā)術(shù)中出血、周圍組織損傷等并發(fā)癥[1-2]。因此,無論是經(jīng)腹或經(jīng)后腹腔入路，我們均建議在腎動脈阻斷前，將腎臟進(jìn)行充分游離；當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)操作空間小，難以觸及腫瘤表面時(shí)，沿腎蒂做適度旋轉(zhuǎn)，獲得更好的手術(shù)視野和操作空間[7-8]。術(shù)中可用頓性銳性相結(jié)合的方式，仔細(xì)分離腫瘤創(chuàng)面，特別是腫瘤底部創(chuàng)面，并及時(shí)針對性止血，減小手術(shù)視野影響。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動脈分支或異常血管支將腫瘤包繞時(shí)，可用血管吊帶予以適當(dāng)牽拉。對明確由分支動脈支配的腫瘤，運(yùn)用分支腎動脈阻斷、早期序貫血流阻斷法等創(chuàng)新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)早期開放血流，減少腎臟熱缺血時(shí)間[16]。對于腫瘤直徑較大或與腎臟接觸面較大的腎門部腎腫瘤，“創(chuàng)緣-創(chuàng)緣”對合困難，可根據(jù)創(chuàng)面情況采用環(huán)形(C形)縫合等多種縫合方式，以同時(shí)達(dá)到止血和減小創(chuàng)面張力的目的，減少術(shù)后出血的概率。對于縫合深度較淺且無集合系統(tǒng)損傷的腎部分切除術(shù)，可以采用沿腎創(chuàng)面實(shí)質(zhì)邊緣行C形縫合，用可吸收倒刺線沿創(chuàng)面邊緣全層縫合，針間距保持緊密[17]。對于縫合深度較深或集合系統(tǒng)損傷的腎部分切術(shù)，可以采用V形創(chuàng)面重構(gòu)縫合法，在切除腫瘤后的創(chuàng)面深部找到兩個(gè)相對頂點(diǎn)進(jìn)行深部縫合及集合系統(tǒng)關(guān)閉，并在外層對腎臟進(jìn)行V形重構(gòu)[18]。

對于腎門部完全內(nèi)生性腫瘤，術(shù)前需要IQQA或3D打印技術(shù)精準(zhǔn)定位腎腫瘤，結(jié)合術(shù)中超聲進(jìn)一步明確腫瘤邊界并標(biāo)記，依次通過“開天窗”(冷刀沿標(biāo)記邊界將腎包膜開創(chuàng))，“鈍游離”(尋找腫瘤假包膜界面，吸引器配合冷刀鈍性銳性游離至腫瘤縱深面)，“明探底”(直視下，冷刀斷離或者剝離腫瘤底面)，“細(xì)縫合”(薄層縫合腫瘤底部創(chuàng)面，環(huán)形縫合腫瘤創(chuàng)緣)，“早開放”(“2+1”縫合法，針對性加固縫合腎創(chuàng)緣)等解剖程序化操作，提高腎門部完全內(nèi)生性腎腫瘤保腎手術(shù)的安全性及可行性。

孤立腎腎門部腎腫瘤病人在客觀上是保腎手術(shù)的絕對適應(yīng)證。對于T1a期孤立腎腎腫瘤，術(shù)前根據(jù)IQQA智能三維技術(shù)確定供應(yīng)腫瘤的特異性腎動脈分支，選擇DSA超選栓塞無阻斷技術(shù)[19]、腎動脈分支阻斷或早期序貫開放血流技術(shù)。對于需要腎動脈全阻斷的LPN，術(shù)中予以持續(xù)腎盂冷灌洗以降低腎臟溫度，降低腎臟代謝，盡可能減小缺血對腎功能影響[20]。對于分期≥T1b期或者高度復(fù)雜性孤立腎腎腫瘤，可以術(shù)前予以2～3個(gè)月新輔助靶向治療，以縮小腫瘤體積，達(dá)到腫瘤降分期的目的，提高保腎手術(shù)的可行性和成功率。

四、展望

腎門部腎腫瘤依然是LPN的難點(diǎn)，是對手術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的挑戰(zhàn)。但隨著更多腔鏡技術(shù)的開展和手術(shù)技巧的改進(jìn)，腎門部腫瘤行保留腎單位手術(shù)的可行性和成功率越來越高。隨著手術(shù)機(jī)器人的嘗試和開展，通過機(jī)器人輔助行LPN正在興起[21-23]，但在腎門部腫瘤中機(jī)器人輔助手術(shù)是否優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)，仍需要大樣本臨床數(shù)據(jù)研究來證明。當(dāng)然，經(jīng)綜合評估后存在較大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后容易出現(xiàn)出血、尿漏、腎功能不全的腎門部腎腫瘤病人，我們依然認(rèn)為需要謹(jǐn)慎選擇腎部分切除術(shù)。腎門部腎腫瘤行LPN，要求術(shù)者除了有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外，必須進(jìn)行全面術(shù)前評估，作充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以達(dá)到完整切除腫瘤、保護(hù)腎功能、無并發(fā)癥的“三連勝”目標(biāo)。