聶金琳 張浩然 陳長(zhǎng)順 姜海平

Castleman病(Castleman disease，CD)又稱(chēng)血管濾泡性淋巴組織增生癥或巨大淋巴結(jié)增生癥,由 Castleman等[1]在1956年第一次正式報(bào)道，是一種罕見(jiàn)的病因尚未明確的交界性非克隆性淋巴結(jié)增生性疾病，收錄于國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5個(gè)部門(mén)聯(lián)合制訂的《第一批罕見(jiàn)病目錄》。CD不是真正意義上的腫瘤，常常無(wú)意間被發(fā)現(xiàn),因其臨床表現(xiàn)多樣化并缺乏特異性，極易誤診、漏診。我院2018年1月～2020年8月收治CD3例，我們對(duì)其臨床特征及診治過(guò)程進(jìn)行分析，同時(shí)查閱并學(xué)習(xí)近年國(guó)內(nèi)外與CD有關(guān)的文獻(xiàn)以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

病例1，女，47歲。體檢發(fā)現(xiàn)左后下縱隔陰影6個(gè)月余于2019年7月1日入院。外院多次胸部CT檢查及胸椎MR檢查報(bào)告均提示左后下縱隔旁(約胸11/12椎左旁)腫塊，診斷為神經(jīng)源性腫瘤或孤立性纖維瘤。入院后胸部CT檢查提示左側(cè)后下縱隔占位(圖1a)，診斷為神經(jīng)源性腫瘤。AFP、CEA、糖類(lèi)抗原均正常。行胸腔鏡下左后下縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為透明血管型Castleman病(圖1b)。術(shù)后經(jīng)對(duì)癥支持治療后出院。

病例2，女，27歲。發(fā)現(xiàn)右頸部腫物9個(gè)月余，腫物進(jìn)行性增大，伴體力下降、易激動(dòng)、煩躁、多汗、饑餓、失眠于2019年5月5日入院。甲狀腺彩超提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，右側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大。查體:右側(cè)頸部可觸及多個(gè)發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大者直徑約3 cm，質(zhì)中，邊界清，活動(dòng)性可，無(wú)觸痛，其余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。入院后頸部MR提示右側(cè)頸部囊實(shí)性病灶，診斷為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或巨大淋巴結(jié)增生癥(圖2a)。甲狀腺功能、CEA、AFP、糖類(lèi)抗原均正常。行右頸部腫大淋巴結(jié)切除活檢術(shù)。術(shù)后病理診斷為透明血管型Castleman病(圖2b)。術(shù)后經(jīng)對(duì)癥支持治療后出院。

圖1a 脊柱左側(cè)邊界清晰的實(shí)性腫塊影(箭頭所示) 圖1b 增生的淋巴樣細(xì)胞呈“蚊香樣”排列，包繞透明病變的小血管(HE，×20)

圖2a 右頸部?jī)蓚€(gè)囊實(shí)性腫塊影(箭頭所示) 圖2b 可見(jiàn)透明病變的小血管被“蚊香樣”排列的小淋巴細(xì)胞包繞(HE，×20)

病例3，女，45歲。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝腫物進(jìn)行性腫大13個(gè)月于2018年3月5日入院。查體：左側(cè)腹股溝捫及直徑約2 cm大小淋巴結(jié)，右側(cè)腹股溝捫及直徑約3 cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，邊界清，活動(dòng)性可，無(wú)觸痛。AFP、CEA、CA19-9均正常。行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除活檢術(shù)，術(shù)后病理診斷為透明血管型Castleman病(圖3a)。為了解腫大淋巴結(jié)分布情況行胸腹部CT檢查，見(jiàn)彌漫多發(fā)淋巴結(jié)腫大，診斷為多中心型Castleman病(圖3b)。病人拒絕治療后出院。術(shù)后8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，伴腹痛、乏力。人皰疹病毒8(-)，糖類(lèi)抗原、CEA、AFP正常，骨髓涂片示漿細(xì)胞比例升高。予CHOP(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+ 潑尼松)+沙利度胺方案治療一程，病人出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、全身乏力、腹脹、雙下肢浮腫，更換R-CHOP(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺 +阿霉素 +長(zhǎng)春新堿 +潑尼松)+沙利度胺方案治療六程。治療4個(gè)月后復(fù)查CT見(jiàn)各部位腫大淋巴結(jié)均明顯減少、減小(圖3c)。

討論CD是一種罕見(jiàn)的病因未明的淋巴結(jié)增生性疾病，其發(fā)病原因可能與人皰疹病毒8感染、EB病毒感染、濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞功能異常、免疫調(diào)節(jié)異常、血清白細(xì)胞介素水平升高、血管增生等有關(guān)系[2]。根據(jù)累及淋巴結(jié)的范圍，臨床上可分為單中心型(UCD)和多中心型(MCD)。根據(jù)病理學(xué)特點(diǎn)，病理學(xué)上可分為透明血管型(HV)、漿細(xì)胞型(PC)和混合型(Mix)。臨床上以UCD多見(jiàn)，組織學(xué)多為HV。CD可發(fā)生在任何年齡段，好發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率基本一致[3]。本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道相符的是：(1)發(fā)病率低；(2)無(wú)明確發(fā)病原因；(3)發(fā)病于青壯年階段；(4)病理類(lèi)型為HV。與文獻(xiàn)報(bào)道不同的是本組病例均為女性病人。

圖3a 淋巴細(xì)胞呈“洋蔥皮”樣排列，包繞垂直插入的病變小血管形成“棒棒糖”樣結(jié)構(gòu)(HE，×20) 圖3b 雙側(cè)鎖骨上窩、腋窩大小不等的腫大淋巴結(jié)影(箭頭所示) 圖3c 雙側(cè)鎖骨上窩、腋窩腫大淋巴結(jié)影較前減少、減小(箭頭所示)

由于病灶的大小、部位及病理分型不同，臨床表現(xiàn)多樣性并缺乏特異性。常表現(xiàn)為淋巴組織樣團(tuán)塊，可發(fā)生在任意部位的淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)尤其是縱隔最多見(jiàn)，也常見(jiàn)于頸、腋、腹部、肌肉及皮下等部位[4-6]。UCD通常表現(xiàn)為單一部位淋巴結(jié)的腫大，偶爾也會(huì)因?yàn)槟[大的淋巴結(jié)壓迫周?chē)M織而出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)。而MCD除了全身多處淋巴結(jié)腫大以外，還可能出現(xiàn)貧血、乏力、發(fā)熱、盜汗等全身性癥狀。MCD病人可同時(shí)合并POEMS綜合征、干燥綜合征、副腫瘤性天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病[7]，會(huì)出現(xiàn)與合并癥的相關(guān)臨床表現(xiàn)。本組病例均為無(wú)意間發(fā)現(xiàn)腫物，病灶部位各不相同，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。

UCD病人的實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，而MCD病人常因相關(guān)合并癥出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查異常。因此實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷多無(wú)價(jià)值。CD影像學(xué)通常表現(xiàn)為形態(tài)不一的軟組織腫塊影，難以與其他疾病相鑒別,極易誤診為神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤、間葉源性腫瘤、胸腺瘤、胃腸間質(zhì)瘤等。因此，要確診為CD，主要還需依靠良好的組織病理切片、免疫組化及基因檢測(cè)等。由于穿刺活檢術(shù)每次穿刺取材少，需要多次、多部位穿刺，但是影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腫物富含血管，部分腫物出現(xiàn)在靠近心臟或大血管旁，反復(fù)穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)極大，一般不建議行術(shù)前穿刺活檢術(shù)，而是通過(guò)手術(shù)完整切除腫塊送病理檢查。本組病例實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，在獲得病理診斷之前僅1例考慮該病。

在治療方案的選擇、療效及預(yù)后方面，UCD和 MCD有較大的差異[8-10]。UCD的治療方案較為簡(jiǎn)單，一般以手術(shù)切除為主，預(yù)后好、治愈率高，復(fù)發(fā)率幾乎為零。而MCD目前仍沒(méi)有規(guī)范的治療方法,因其具有潛在的侵襲性，預(yù)后不良甚至有可能發(fā)展為惡性腫瘤[11]。手術(shù)治療主要用于減輕壓迫或梗阻等癥狀，一般以聯(lián)合化療為主，CHOP和COP方案應(yīng)用較為廣泛，效果較為顯著。免疫治療、抗病毒治療、靶向治療和造血干細(xì)胞移植等方法也可取得較滿(mǎn)意效果。對(duì)于MCD病人，合并癥的治療對(duì)預(yù)后也非常重要。本組2例UCD病人，盡管病灶部位不同，均予手術(shù)完整切除腫物，未予放療、化療等輔助治療，術(shù)后分別隨訪13個(gè)月、15個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。本組MCD病人因不能通過(guò)手術(shù)完整切除病灶，予聯(lián)合化療后病情得到緩解，隨訪期為29個(gè)月。

CD是一種罕見(jiàn)的病因和發(fā)生機(jī)制均未明確的疾病，其臨床表現(xiàn)的多樣化及異質(zhì)性，導(dǎo)致其在診斷方面非常困難，誤診率極高,尤其是UCD，僅通過(guò)臨床表現(xiàn)及體格檢查往往難以診斷，影像檢查對(duì)明確診斷的作用也很有限。因此，當(dāng)診斷不明確時(shí)，病理檢查可作為鑒別診斷的理想手段。到目前為止，國(guó)際國(guó)內(nèi)尚無(wú)公認(rèn)的、統(tǒng)一的診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，CD診療方案的進(jìn)一步完善，應(yīng)引起廣大臨床工作者的重視。