竇寧 譚晶晶 李子林 王少瑋 左健

動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)是常見的先天性心臟病之一，占先心病比例達(dá)21%[1]。X線透視下介入封堵術(shù)得到了多中心、前瞻性的臨床試驗結(jié)果支持，證實了其安全性和有效性[2-5]。當(dāng)前歐美的主流手術(shù)模式是日間手術(shù)模式，占所有手術(shù)70%[6]。衛(wèi)計委于2014年會提出，我國在2020前將日間手術(shù)比例提升至占比30%的規(guī)模[7]。與常規(guī)手術(shù)相比，PDA日間手術(shù)面臨外周血管事件、殘余漏等并發(fā)癥的質(zhì)疑。我們按PDA日間及非日間手術(shù)臨床資料進(jìn)行分析，探討日間手術(shù)的安全性和有效性。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2018年6月我院連續(xù)收治的PDA病人185例，按日間標(biāo)準(zhǔn)納入102例，非日間83例。根據(jù)Krichenko分類，其中圓錐型113例，窗型8例，管型53例，伸長型11例。病人在入院前完善術(shù)前檢查。術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理以及手術(shù)路徑?jīng)Q策均由同一醫(yī)療團(tuán)隊完成。PDA日間手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為PDA；(2)體重>8 kg；(3)具有臨床癥狀或心臟超負(fù)荷表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)日發(fā)熱；上感癥狀、氣道高敏感，既往哮喘等過敏病史或其他基礎(chǔ)疾?。恢囟确蝿用}高壓、巨大PDA(體重<8 kg、PDA>6 mm或PDA>10 mm)及老年P(guān)DA；溝通困難或拒絕日間手術(shù)；合并其他需要外科手術(shù)矯正的心臟畸形； 指南規(guī)定的其他手術(shù)禁忌證[1]。

二、方法

1.日間手術(shù)路徑： PDA日間手術(shù)分流過程(圖1)：(1)門診完善術(shù)前檢查、術(shù)前風(fēng)險評估及術(shù)前準(zhǔn)備；(2)辦理入院手續(xù)，術(shù)前談話、簽知情同意書、手術(shù)治療，術(shù)后即刻復(fù)查心臟超聲；(3)術(shù)后病房觀察，如無并發(fā)癥發(fā)生，于24小時內(nèi)辦理出院；(4)術(shù)后定期隨訪。

圖1 PDA介入治療日間手術(shù)診療流程圖

2.PDA常規(guī)手術(shù)流程：PDA常規(guī)手術(shù)流程：(1)門診完善院前檢查，開具住院證；(2)住院處預(yù)約；(3)通知住院并辦理住院手續(xù)；(4)術(shù)前評估，術(shù)前談話、簽知情同意書，擇期手術(shù)；(5)手術(shù)治療，術(shù)后即刻復(fù)查心臟超聲；(6)術(shù)后評估；(7)康復(fù)出院；(8)定期隨訪。

3.觀察指標(biāo)：兩組病人手術(shù)時間，嚴(yán)重不良事件(定義為死亡，封堵器脫落，介入封堵導(dǎo)致的肺動脈狹窄及動脈破裂)，術(shù)后殘余漏，外周血管損傷，住院時間，住院總費(fèi)用。日間組病人出院后3、5、10天進(jìn)行跟蹤隨訪。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

1.基線資料：185例病人中年齡最小1.5歲，最大42.0歲，最小體重9.0 kg，最大體重71.0 kg。日間組年齡(1.8±10.5)歲，體重(15±8.3)kg，男性37例，女性66例，PDA最小孔徑(2.3±1.8)mm；非日間組年齡(2.6±11.1)歲，體重(13.5±7.5)kg，男性23例，女性59例，PDA最小孔徑(2.5±2.0)mm。兩組病人年齡、體重、性別及PDA最小孔徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 PDA介入日間與非日間組病人基線資料比較

2.兩組術(shù)中指標(biāo)比較：日間組與非日間組手術(shù)時間及封堵器直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。術(shù)后即刻超聲日間組殘余漏7例，非日間組5例，均為微量殘余分流，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 PDA介入日間與非日間組病人術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)

3.兩組術(shù)后指標(biāo)比較見表2。術(shù)后1個月日間組殘余漏1例。術(shù)后6個月兩組病人均無殘余分流。兩組均未發(fā)生外周血管損傷、溶血等并發(fā)癥。日間組平均住院1天，住院總花費(fèi)(40 327.3±1 380.2)元；非日間組住院(2.0±1.5)天，住院花費(fèi)(48 120.1±1 430.8)元，住院時間和藥品花費(fèi)高于日間手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討論

PDA日間手術(shù)是指病人當(dāng)天辦理入院，行局麻PDA介入封堵術(shù)治療后24小時內(nèi)出院，病情不容許可適當(dāng)延期至48小時[8]。美國的日間手術(shù)量已超過住院手術(shù)量的1倍[6]。國內(nèi)日間手術(shù)發(fā)展迅猛，但也面臨著爭議。爭論點(diǎn)主要在術(shù)后并發(fā)癥是否及時發(fā)現(xiàn)和能否有效處理。

本研究結(jié)果表明，日間手術(shù)風(fēng)險與并發(fā)癥與普通住院病人比較無明顯差異。而采用日間手術(shù)能夠縮短入院前時間、住院時間及住院費(fèi)用，同時顯著緩解病人的術(shù)前焦慮和壓力，獲得更高的滿意度。封堵手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是封堵器脫落。蔣世良等[9]報道PDA封堵術(shù)2070例，封堵器脫落率為0.21%，且多發(fā)于術(shù)中，極少數(shù)發(fā)生于24小時后。劉洋等[10]在1251例PDA介入手術(shù)樣本中未觀察到封堵器脫落情況。減少脫落的發(fā)生完全依賴于術(shù)者對解剖形態(tài)的理解和封堵器的選擇。本研究觀察期內(nèi)兩組病人均未發(fā)生封堵器脫落。術(shù)前彩超會診，手術(shù)醫(yī)師和彩超醫(yī)師共同觀測導(dǎo)管形態(tài)，充分認(rèn)知導(dǎo)管形態(tài)的基礎(chǔ)上選擇和形態(tài)相匹配的PDA封堵器，減少封堵器脫落和術(shù)后殘余漏的發(fā)生。溶血是PDA介入治療并發(fā)癥之一，發(fā)生率低且易于發(fā)現(xiàn)，因此病人尿量和顏色是本研究中隨訪的重要內(nèi)容。蔣世良等[9]在上述大樣本研究中報道溶血發(fā)生率0.10%，考慮與封堵器選擇過大和殘余漏發(fā)生有關(guān)。降低溶血的發(fā)生同樣依賴于術(shù)者的臨床經(jīng)驗，本研究中兩組病人均未出現(xiàn)溶血情況，與文獻(xiàn)報道相近。蔣世良等[11]報道了111例PDA介入術(shù)后即刻殘余分流率為34.9%，術(shù)后24小時降至12.3%，隨訪12個月后所有分流均消失。在本研究中，PDA即刻封堵率在日間手術(shù)組為93.2%，非日間手術(shù)組為94%，1個月后復(fù)查日間手術(shù)組組封堵率提升至99.1%，而非日間手術(shù)組達(dá)到100%，6個月兩組均未觀察到殘余分流。李奮等[12]統(tǒng)計了多中心3215例PDA介入治療結(jié)果，顯示主動脈縮窄率為0.06%，主動脈縮窄的并發(fā)癥術(shù)中即可測量并糾正或者通過調(diào)整手術(shù)策略轉(zhuǎn)入開放手術(shù)組，延長留院觀察時間在此項中并無臨床意義。廖領(lǐng)航等[13]對PDA介入治療的回顧性分析顯示，年齡和動脈直徑是發(fā)生短期并發(fā)癥的危險因素。術(shù)后留院時間延長的意義在于幫助醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，但是從已報道的多中心PDA術(shù)后并發(fā)癥的數(shù)據(jù)來看，PDA介入手術(shù)的并發(fā)癥質(zhì)控重點(diǎn)在于院前評估。準(zhǔn)確的院前評估包括院前心臟超聲數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)、手術(shù)醫(yī)師和超聲醫(yī)師共同會診充分了解PDA形態(tài)以及治療團(tuán)隊熟練配合。日間手術(shù)組1例2歲兒童因為氣道高反應(yīng)性而延遲出院，經(jīng)過對癥治療后延遲1天治愈出院。這也對麻醉醫(yī)師及術(shù)后管理提出了更高要求。兩組病人在出院后的隨訪中均未有因心血管事件再入院情況發(fā)生。

本研究的不足在于樣本量較小，在一定程度上影響到了總體誤差。期待后續(xù)樣本數(shù)量的累積和其他中心的日間手術(shù)資料，能為PDA日間手術(shù)路徑的探索提供更加豐富數(shù)據(jù)支撐。