孫浩 謝睿恒 李志 岳勇

髕骨粉碎性骨折伴移位多由直接暴力所致，導(dǎo)致髕骨碎裂嚴(yán)重、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸膝裝置破壞，臨床治療中往往以手術(shù)治療為首選治療[1]。為恢復(fù)伸膝裝置功能，在堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定裝置保護(hù)下，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、屈伸功能廢用性喪失及內(nèi)固定裝置松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生，內(nèi)固定方式的選擇起著至關(guān)重要的作用[2]。我們對(duì)髕骨粉碎性骨折病人采取兩種不同內(nèi)固定方式，觀察術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本院2016年1月～2018年1月收治髕骨粉碎性骨折病人52例[3]，按治療方式不同分成針纜組和髕骨環(huán)組。針纜組26例，其中男性15例，女性11例，平均年齡(42.21±8.72)歲；髕骨環(huán)組26例，男性17例，女性9例，平均年齡(42.46±9.17)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體手術(shù)中選擇內(nèi)固定裝置詳細(xì)告知病人本人及家屬，并獲得同意后簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷前膝關(guān)節(jié)日?；顒?dòng)無受限，功能良好；(2)臨床查體存在膝關(guān)節(jié)痛性保護(hù)，觸及髕骨表面存在明顯骨擦感；(3)膝關(guān)節(jié)X光片及三維重建螺旋CT檢查提示為髕骨骨折，且骨折斷端碎裂2枚以上骨塊，關(guān)節(jié)面臺(tái)階>2 mm或骨折移位>3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)開放性外傷，伴有術(shù)區(qū)周圍污染嚴(yán)重，軟組織無法覆蓋創(chuàng)面；傷前膝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛伴功能受限者；膝關(guān)節(jié)X光片及三維重建螺旋CT檢查提示為髕骨系簡(jiǎn)單、兩部分骨折，可用克氏針或拉力螺絲釘固定；伴隨其他疾病無法耐受手術(shù)治療。

二、方法

1.針纜組：采用帶孔金屬骨針聯(lián)合鈦纜內(nèi)固定手術(shù)治療。骨折斷端復(fù)位滿意后，屈膝70°～90°，位于髕骨軟骨下方約5 mm處，垂直骨折線方向平行置入長(zhǎng)2 mm帶孔金屬骨針，針頭尾自髕骨矢狀面1/2處穿出并折彎，鈦纜環(huán)扎髕骨、向心性加壓固定，最終緊線器收緊、扣鎖。術(shù)后第1天開始，在控制疼痛條件下進(jìn)行主被動(dòng)抬高患肢、股四頭肌及踝泵等長(zhǎng)收縮鍛煉、CPM訓(xùn)練，圍手術(shù)期1周以后，在維持上述運(yùn)動(dòng)鍛煉基礎(chǔ)上，可進(jìn)行抗阻力股四頭肌肌力鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練及步行器協(xié)助下進(jìn)行患肢負(fù)重行走(術(shù)中應(yīng)用帶孔金屬骨針 2.0 mm×120 mm、鈦纜 1.7 mm×500 mm，江蘇百易得醫(yī)療科技有限公司提供)。

2.髕骨環(huán)組：行髕骨環(huán)內(nèi)固定術(shù)。針對(duì)碎裂骨塊應(yīng)用克氏針臨時(shí)固定、恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面，并根據(jù)病人自身髕骨大小，選取合適型號(hào)髕骨環(huán)置于髕骨表面，遵循髕骨粉碎性骨塊方向，垂直骨折斷端植入專用器械配屬長(zhǎng)、短鉤加壓固定，去除臨時(shí)復(fù)位克氏針。術(shù)后為了避免過度、過早活動(dòng)而引發(fā)內(nèi)固定裝置松動(dòng)、斷裂及失效，病人主要以進(jìn)行患膝被動(dòng)性屈、伸功能鍛煉為主，臥床期間行抬高患肢、股四頭肌及踝泵等長(zhǎng)收縮鍛煉、CPM訓(xùn)練為主，后期需根據(jù)術(shù)后X光片骨性愈合情況決定何時(shí)進(jìn)行抗阻力的股四頭肌肌力鍛煉和下地負(fù)重(術(shù)中應(yīng)用髕骨環(huán)大小分為 38型號(hào)或 42型號(hào)，由天津市威曼生物材料有限公司提供)。

3.療效評(píng)定：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及之后每半年隨訪1次。觀察膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度情況，術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片，采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分評(píng)定功能恢復(fù)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.臨床表現(xiàn)比較：術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中主要選取臨床指標(biāo)包括患肢直腿抬高訓(xùn)練、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲及術(shù)后行走能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，針纜組優(yōu)良率均高于髕骨環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)采用HSS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，針纜組優(yōu)良率顯著高于髕骨環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組內(nèi)固定方式在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)情況比較(例)

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

3.兩組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)后3個(gè)月隨訪，髕骨環(huán)組膝關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、屈伸功能廢用性喪失及內(nèi)固定松動(dòng)不良反應(yīng)發(fā)生率高于針纜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

A：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)X光片示髕骨粉碎性骨折及明顯移位；B：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)三維重建螺旋CT顯示髕骨粉碎性骨折波及髕骨關(guān)節(jié)面且骨折斷端分離、移位明顯；C：術(shù)后右膝X光片示髕骨粉碎性骨折解剖復(fù)位，對(duì)位對(duì)線良好，帶孔金屬骨針聯(lián)合鈦纜環(huán)扎內(nèi)固定確切

A：術(shù)前右膝關(guān)節(jié)X光片示髕骨粉碎性骨折及明顯移位；B:術(shù)前右膝關(guān)節(jié)三維重建螺旋CT顯示髕骨粉碎性骨折波及髕骨關(guān)節(jié)面、骨折碎裂多枚骨塊、且分離明顯；C:術(shù)后右膝X光片示髕骨粉碎性骨折解剖復(fù)位，髕骨關(guān)節(jié)面平整，髕骨環(huán)內(nèi)固定裝置固定確切

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月術(shù)式膝關(guān)節(jié)功能比較(例)

4.典型病例：病例1，男，49歲，車禍傷致右膝關(guān)節(jié)髕骨粉碎性骨折；病例2，男，52歲，走路摔傷致右膝髕骨粉碎性骨折。術(shù)前術(shù)后影像示意圖見圖1～2。

討論

髕骨粉碎性骨折往往在高暴力損傷條件下，引起股四頭肌強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致髕腱止點(diǎn)斷裂、伴隨碎裂骨塊移位，多主張通過復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[4]。髕骨粉碎性骨折具有骨塊較少、粉碎程度嚴(yán)重等特點(diǎn)，要求通過選取穩(wěn)定牢固的內(nèi)固定裝置，來促進(jìn)患膝早期進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬、攣縮及廢用性功能喪失的發(fā)生[5-6]。髕骨環(huán)術(shù)式的選擇上，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式與針纜組對(duì)比創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)固定強(qiáng)度相對(duì)較弱，難以滿足術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的需求，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、屈伸功能廢用性喪失及內(nèi)固定裝置松動(dòng)等并發(fā)癥出現(xiàn)發(fā)生，給病人帶來昂貴的術(shù)后康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用及延長(zhǎng)了患肢時(shí)間康復(fù)[7]。臨床中，有關(guān)帶孔金屬骨針聯(lián)合鈦纜環(huán)扎固定的報(bào)道較少，本組采用此內(nèi)固定裝置，尤其在面對(duì)嚴(yán)重上極或下極粉碎性骨折無法行關(guān)節(jié)面重建，或無法達(dá)到內(nèi)固定穩(wěn)定及嚴(yán)重的粉碎性的髕骨骨折，可避免行部分髕骨或全髕骨切除術(shù)。同時(shí)選用此內(nèi)固定裝置，可通過最小創(chuàng)傷的加壓固定方式，形成穩(wěn)固的向心內(nèi)聚力，大大提升骨折斷端的穩(wěn)定性和牢固性。保證2枚帶孔金屬骨針垂直骨折斷端、平行置入，不僅預(yù)防骨塊之間的旋轉(zhuǎn)，而且也將碎裂骨塊之間充分銜接、對(duì)位，操作靈活、簡(jiǎn)便。在此操作過程需注意通過術(shù)中C臂機(jī)透視，了解植入金屬骨針的位置，避免多次開道，導(dǎo)致金屬骨針固定缺乏把持力，最終出現(xiàn)內(nèi)固定裝置的失敗。而聯(lián)合應(yīng)用鈦纜優(yōu)勢(shì)則是韌性、強(qiáng)度突出，降低術(shù)后內(nèi)植物的取出。環(huán)扎鈦纜通過帶孔金屬骨針，緊靠髕骨上下極，穿行于韌帶內(nèi)部或其下方，避免對(duì)股四頭肌肌腱和髕腱的壓迫，提高伸膝裝置功效。金屬骨針聯(lián)合鈦纜環(huán)扎固定，其組織相容性好，形成有效的生物力學(xué)穩(wěn)定性，保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和髕骨的完整性[8-10]。術(shù)后針纜組的病人，在控制疼痛條件下均可早期進(jìn)行主被動(dòng)抬高患肢、股四頭肌及踝泵等長(zhǎng)收縮鍛煉、CPM訓(xùn)練，并在柱單拐保護(hù)或步行器協(xié)助下進(jìn)行患肢抗阻力的股四頭肌肌力鍛煉和下地負(fù)重。更重要的是，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的隨訪，針纜組內(nèi)固定裝置在提高骨折復(fù)位成功率前提下，有效預(yù)防患膝關(guān)節(jié)僵硬、攣縮及屈伸功能廢用性喪失發(fā)生，并且在功能鍛煉期間無內(nèi)固定裝置松動(dòng)、斷裂的發(fā)生，提高了臨床療效的優(yōu)良率[11-12]。

術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中主要選取臨床指標(biāo)包括患肢直腿抬高訓(xùn)練、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲及術(shù)后行走能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，針纜組優(yōu)良率均高于髕骨環(huán)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能療效恢復(fù)優(yōu)良率比較中，針纜組均顯著高于髕骨環(huán)內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月隨訪，髕骨環(huán)內(nèi)固定組病人中，膝關(guān)節(jié)僵硬、攣縮及屈伸功能廢用性喪失等并發(fā)癥，顯著高于針纜組內(nèi)固定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，我們認(rèn)為處理髕骨粉碎性骨折時(shí)，采用帶孔金屬針聯(lián)合鈦纜環(huán)扎固定治療，具有固定可靠、并發(fā)癥少、療效滿意度高等優(yōu)點(diǎn)。