魏超 李濤

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)合并彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)臨床少見，迄今國(guó)內(nèi)外報(bào)道不足40例[1]；脊柱強(qiáng)直性疾病(AS、DISH)合并腰椎管狹窄更為少見，其治療效果差，手術(shù)并發(fā)癥多。我們報(bào)告一例AS合并DISH病行腰椎翻修手術(shù)病人，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

圖1 第一次術(shù)前MRI 圖2、3 第1次術(shù)后X線 圖4 二次手術(shù)前X線

圖5 二次手術(shù)前CT 圖6 二次手術(shù)前MRI 圖7 二次手術(shù)前頸椎MRI 圖8 二次手術(shù)前骶髂關(guān)節(jié)CT

臨床資料

1.一般資料：病人，男性，72歲，體重指數(shù)31.5kg/m2。因腰椎術(shù)后4個(gè)月，再發(fā)腰痛伴雙側(cè)大腿前側(cè)疼痛3個(gè)月于2019年6月4日入院。病人4個(gè)月前因L2/3椎間盤突出在外院行髓核摘除減壓+后外側(cè)植骨融合內(nèi)固定手術(shù)；術(shù)后病人雙側(cè)大腿前側(cè)疼痛緩解。第一次手術(shù)前MRI(圖1)，術(shù)后X線(圖2、3)。手術(shù)后1個(gè)月，病人無明顯誘因再發(fā)腰痛伴右側(cè)大腿前側(cè)疼痛，腰痛VAS評(píng)分5分，腿疼VAS評(píng)分8分，無法站立行走，行保守治療3個(gè)月，無緩解。有高血壓病史10年；晨起腰背部疼痛及僵硬感30余年，活動(dòng)后好轉(zhuǎn)。?？企w格檢查：腰背部可見長(zhǎng)約15cm陳舊手術(shù)瘢痕，無紅腫及滲出。局部叩痛明顯。右大腿前感覺減退，右髂腰肌及股四頭肌肌力三級(jí)，右膝反射減弱。右股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。無病理征。二次手術(shù)前影像資料：腰椎過伸位X線L2/3滑移超過2mm，明顯不穩(wěn)(圖4)，CT示內(nèi)置物明顯松動(dòng)，胸椎前縱韌帶及小關(guān)節(jié)骨化(圖5)，MRI示L2/3椎間盤突出復(fù)發(fā)(圖6)；頸椎MRI示超過4個(gè)節(jié)段流注樣骨贅形成(圖7)；骶髂關(guān)節(jié)CT示骶髂關(guān)節(jié)右側(cè)已融合(圖8)。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)檢查：HLA-B27陽(yáng)性；白細(xì)胞數(shù)正常，血沉及CRP正常。入院診斷：腰椎術(shù)后失敗綜合征；AS;DISH?。桓哐獕翰?。

2.診療方案：行L2/3內(nèi)置物取出+減壓椎體間融合+內(nèi)固定手術(shù)?？梢暫礴R輔助下氣管插管，全身麻醉，病人俯臥位，取后正中切口，切開皮膚、皮下及腰背部筋膜，見L2,L3棘突缺如；顯露T12-L4椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，見L2-3右側(cè)椎板缺如，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及內(nèi)1/2破壞；后外側(cè)散在植骨塊，未形成骨性連接；椎弓根釘釘?shù)乐車倌ば纬?，明顯松動(dòng)，特別是L2椎弓根釘可以徒手拔除。制備T12、L1、L4椎弓根釘釘?shù)?，刮除L2,L3椎弓根釘?shù)纼?nèi)假膜，直至新鮮滲血，分別于L1,L2,L3雙側(cè)椎弓根釘釘?shù)纼?nèi)注入骨水泥強(qiáng)化后，擰入萬向椎弓根螺釘。咬除L2/3左側(cè)椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，小心分離硬膜外黏連，探查見L2/3右側(cè)側(cè)隱窩狹窄，約0.5 cm×0.7 cm髓核組織脫垂游離，壓迫L3右側(cè)神經(jīng)根，取出游離髓核組織后，切除L2/3椎間盤，刮除上下軟骨終板，行椎體間打壓植骨。放置連接棒，于L2/3適度加壓，鎖緊尾帽。C臂機(jī)透視見內(nèi)置物位置滿意。沖洗后，逐層縫合。術(shù)后3天病人X線檢查示內(nèi)置物位置良好(圖 9、10)。

3.結(jié)果：術(shù)后3天支具保護(hù)下下地行走。術(shù)后1周病人腰痛VAS評(píng)分3分，腿疼VAS評(píng)分2分。術(shù)后8個(gè)月隨訪，病人腰痛VAS評(píng)分3分，腿疼VAS評(píng)分1分，X線示L2/3節(jié)段已融合、內(nèi)置物位置良好(圖11、12)。

圖9、10 二次手術(shù)后X線 圖11、12 術(shù)后8個(gè)月隨訪X線

討論

AS是一種以中軸骨骼、脊柱及骶髂關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性、進(jìn)行性、獨(dú)立性疾病，病因不明，主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，發(fā)病率0.03%～1.8%[2]。AS診斷多沿用1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)及ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。兩者均認(rèn)為臨床癥狀為診斷AS的必須條件。但紐約標(biāo)準(zhǔn)中骶髂關(guān)節(jié)炎被視為必要條件；而ASAS分類標(biāo)準(zhǔn)中， HLA-B27陽(yáng)性為診斷放射學(xué)陰性的AS的必要條件[4-5]。我們報(bào)道此病例晨僵30余年，同時(shí)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ級(jí)，HLA-B27陽(yáng)性，胸椎前緣骨橋形成，小關(guān)節(jié)融合，呈竹節(jié)樣改變，符合AS診斷。

DISH病在50歲以上韓國(guó)人中，發(fā)病率為2.9%，而在65歲以上歐洲男性中，發(fā)病率高達(dá)42%[6-7]，病人常合并高血壓、二型糖尿病及肥胖[8-9]。DISH病診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，早在1976年Resnick和Niwavama[10]基于脊柱X線檢查首先提出DISH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少4個(gè)連續(xù)的椎體前外側(cè)存在流注樣鈣化和骨化，伴或不伴椎體和椎間盤連接處局限的尖的骨贅；(2)受累區(qū)的椎間盤高度相對(duì)正常，無明顯的椎間盤退行性改變；(3)椎間小關(guān)節(jié)無骨性強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)未受侵蝕、無硬化及骨性融合。Singer等[11]認(rèn)為4個(gè)及4個(gè)以上連續(xù)椎體出現(xiàn)流注樣骨贅即可明確診斷DISH病。此例病人影像檢查頸腰椎多于4個(gè)椎體流注樣骨贅，合并肥胖及高血壓，符合DISH病診斷。

通常觀點(diǎn)認(rèn)為，診斷DISH病首先排除AS，但我們報(bào)道此病人，胸椎符合AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，而頸椎及腰椎符合DISH病診斷，因此為二者合并，這與Kuperus等[1]觀點(diǎn)一致。他們研究了39例AS合并DISH病的病人，得出結(jié)論認(rèn)為：AS與DISH病可以并存；AS不能阻止DISH病發(fā)生及發(fā)展。在此例病人的初次診療中，由于術(shù)者對(duì)此類疾病無認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致初始診斷錯(cuò)誤，診療方案不當(dāng)，手術(shù)失敗。

單純強(qiáng)直性脊柱炎病人，疾病后期，脊柱呈竹節(jié)樣改變，因此極少會(huì)發(fā)生腰椎退行性疾病，故目前絕大部分研究為DISH病對(duì)腰椎管狹窄發(fā)生、發(fā)展及治療等方面的影響。Kentaro 等[12]研究證實(shí)，DISH病是腰椎管狹窄(LSS)發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素，且DISH病病人高位腰椎管狹窄發(fā)生率高，手術(shù)率高。LSS合并DISH病手術(shù)方式選擇目前尚無定論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無論采用融合還是非融合方式，手術(shù)效果差，并發(fā)癥發(fā)生率高。Eijiro 等[13]和Bungo 等[14]研究證實(shí)：患有DISH病的LSS病人，行單純減壓手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，效果差，術(shù)后更易發(fā)生脊柱滑移及不穩(wěn)，翻修率高,翻修主要原因?yàn)橥A段或(和)相鄰階段病變。Bungo 等[15]認(rèn)為，DISH病病人短節(jié)段腰椎融合手術(shù)翻修率也明顯增高,翻修主要原因?yàn)榧訇P(guān)節(jié)形成及鄰近節(jié)段退變。也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)：Kentaro 等[16]通過對(duì)1063例(DISH病334例)因腰椎管狹窄行手術(shù)(包括融合與非融合手術(shù))病人進(jìn)行了8～10年隨訪，證實(shí)DISH病組與非DISH病組腰椎管狹窄手術(shù)翻修率相同；但術(shù)后1年，DISH病組中，累及腰椎的病人翻修率明顯高于沒有累及腰椎病人；所有需要翻修病人中，腰椎DISH病病人翻修手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間明顯短于無腰椎DISH病病人。因國(guó)內(nèi)DISH病發(fā)病率較低，目前尚無系統(tǒng)研究。我們建議，LSS合并DISH病，手術(shù)應(yīng)當(dāng)更為謹(jǐn)慎，術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間(建議半年)支具外固定，密切隨訪。

DISH病之所以增加腰椎手術(shù)翻修率，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是DISH病明顯增加了腰椎應(yīng)力，特別是骨贅融合節(jié)段尾端，更易發(fā)生應(yīng)力集中[16]。我們報(bào)道此例病人，出現(xiàn)內(nèi)置物失效，我們認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：首先L2/3處于AS強(qiáng)直階段和DISH病階段的交界區(qū)域，應(yīng)力高度集中，而應(yīng)力集中是內(nèi)置物松動(dòng)的重要因素[17]；其次短節(jié)段固定，未行椎間融合，不能有效控制脊柱活動(dòng)范圍[18]；再次椎弓根植入深度不足椎體80%，把持力下降，骨質(zhì)疏松又進(jìn)一步影響了椎弓根釘穩(wěn)定性[19]。以上因素決定了此病人極易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生內(nèi)置物松動(dòng)、移位。

腰椎管狹窄合并DISH病手術(shù)是否需要長(zhǎng)階段固定，目前尚無研究證實(shí)其有效性。我們認(rèn)為，長(zhǎng)階段固定(上下至少2個(gè)階段)可有效分散應(yīng)力，降低內(nèi)置物失敗概率。我們報(bào)道此例病人，翻修手術(shù)行長(zhǎng)節(jié)段固定，釘?shù)缽?qiáng)化，刮除L2、L3釘?shù)絻?nèi)假膜，使骨水泥充分鉚合骨質(zhì)，降低內(nèi)置物失效概率。因L2,L3釘?shù)浪蓜?dòng)，此病人即使沒有DISH病，翻修手術(shù)也應(yīng)行長(zhǎng)節(jié)段固定。Chi[20]等建議減壓后，應(yīng)當(dāng)行可靠椎間融合，而不是后外側(cè)融合。我們行L2/3椎間打壓自體骨植骨，有效重建脊柱穩(wěn)定性，分散內(nèi)置物應(yīng)力，提高融合率[21]。

DISH病病人，常伴有頸椎巨大骨贅，壓迫氣管及食管，造成吞咽及呼吸困難，手術(shù)插管困難，術(shù)后喉頭嚴(yán)重水腫、呼吸困難及誤吸發(fā)生率高[22]。我們采用可視喉鏡輔助插管，一次成功，避免對(duì)喉頭反復(fù)刺激；術(shù)后行吸氧、抬高床頭，霧化吸入，半流質(zhì)飲食，早期下地活動(dòng)等措施，病人圍手術(shù)期未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。

AS不能阻止DISH病發(fā)生及發(fā)展，二者可以并存。DISH病可以增加腰椎管狹窄手術(shù)率；且短階段固定手術(shù)效果不佳，翻修率高，建議行長(zhǎng)階段固定及椎間融合，以分散應(yīng)力，促進(jìn)融合，降低內(nèi)置物并發(fā)癥。此外，病人圍手術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥高，需要術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估，術(shù)后謹(jǐn)慎氣道管理。