彭博成 李宗煥 漆白文 肖衛(wèi)東 簡超 喻愛喜

隨著人口老齡化和骨質疏松發(fā)生率的增加，髖部骨折在老年人群骨折中占據了很大比例[1]。老年髖部骨折有很高的死亡和致殘風險，保守治療常不盡人意，臨床上對能耐受者多采取手術治療，但常因病人同時合并眾多基礎疾病而預后不佳[2]。有研究表明，糖尿病是髖部骨折的危險因素，血糖控制不佳者預后更差，在術前監(jiān)測并調控血糖極其重要[3]。既往研究和臨床工作中醫(yī)生更多傾向于僅關注于病人術前及圍手術期空腹或隨機血糖水平，而其極易受到一過性或應激性高血糖的影響，難以反映真實的血糖波動情況[4]。糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)作為血糖控制的金標準，不受飲食、運動、藥物及感染、創(chuàng)傷等應激因素影響，能較為準確地判斷2～3個月內的血糖平均水平[5]。本研究探討長期血糖控制情況對于合并2型糖尿病的老年髖部骨折病人預后的影響。

對象與方法

一、對象

2014年1月～2019年10月我院骨科病房收治的合并2型糖尿病的老年髖部骨折手術病人97例，其中男性27例，女性70例，平均年齡(76.65±7.72)歲，平均住院時間(12.96±4.04)天；股骨頸骨折32例，Garden分型3型24例，4型8例；股骨轉子間骨折65例，Evans分型2型29例，3型24例，4型12例；納入標準：(1)術前根據病史，體格檢查以及X線、CT等影像學結果明確診斷為閉合性髖部股骨頸骨折或股骨轉子間骨折；(2)年齡≥60 歲；(3)術前有明確診斷的2型糖尿病病史；(4)病人對本研究知情同意。排除標準：病例資料不完整以及隨訪失效；合并嚴重骨質疏松、骨結核、骨腫瘤等可能導致病理性骨折疾?。缓喜乐匦姆喂δ苷系K等明顯手術禁忌證無法耐受手術或拒絕手術病人。

表1 兩組病人的一般資料比較

參考世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的糖尿病最新診斷標準[7]，根據術前HbA1c水平將病人分為A組(HbA1c<6.5%，47例)和B組(HbA1c≥6.5%，50例)。A組平均年齡(75.19±7.64)歲，男女比例1∶2.62；B組平均年齡(78.02±7.61)歲，男女比例1∶2.57。兩組研究對象年齡、性別、既往病史、骨折類型、手術方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

二、方法

1.治療方法：兩組研究對象均接受骨科手術治療，65例股骨轉子間骨折病人均行股骨轉子間骨折復位內固定術，32例股骨頸骨折均行人工關節(jié)置換術，所有病人術中均接受硬膜外聯(lián)合椎管內麻醉，術后給予抗生素預防感染并進行康復訓練。

2.隨訪時間及術后觀測指標： 術后連續(xù)隨訪6個月，采用視覺模擬評分法(VAS)比較兩組術前以及術后2、7、14天病人的髖部疼痛情況，評分越高，疼痛越強[6]。通過髖關節(jié)Harris評分量表比較兩組病人術后1、3、6個月的髖關節(jié)功能，滿分100分，評分越高，髖關節(jié)功能恢復越好[7]。術后隨訪復查X線，結果顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線定義骨折愈合。比較兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率、手術時間、拆線時間、住院時間以及轉子間骨折愈合時間。

三、統(tǒng)計學方法

結果

1.兩組VAS評分比較見表2。結果表明，兩組術前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組術后2、7、14天VAS評分高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人VAS評分比較

2.兩組髖關節(jié)功能Harris評分比較見表3。結果表明，B組術后1、3、6個月Harris評分低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人Harris評分比較

3.兩組住院期間術后并發(fā)癥比較：A組有12例(25.53%)病人在住院期間有術后并發(fā)癥，包括尿路感染4例，肺部感染1例，心腦血管事件4例，術后傷口感染3例，電解質紊亂5例，其中合并2種及以上術后并發(fā)癥病人5例。B組有26例(52.00%)病人在住院期間有并發(fā)癥，包括尿路感染10例，肺部感染5例，心腦血管事件6例，術后傷口感染6例，褥瘡2例，電解質紊亂8例，其中合并2種及以上術后并發(fā)癥病人7例，B組術后并發(fā)癥發(fā)生率(52.00%，26/50)高于A組(25.53%，12/47)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4.兩組手術相關資料比較見表4。結果表明，兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組住院時間、拆線時間、轉子間骨折完全愈合時間長于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組手術相關資料比較

討論

老年髖部骨折后死亡風險高，在髖部骨折后的3個月內，死亡率上升，甚至在骨折后5年內死亡率也持續(xù)上升[8]。老年髖部骨折保守治療療效不佳，臨床上對于能耐受者首選手術治療。隨著老年糖尿病發(fā)病率的上升，合并糖尿病的老年髖部骨折越來越多見，糖尿病造成的糖代謝紊亂會增加手術風險，增加感染發(fā)生率，導致髖部骨折病人術后功能恢復緩慢及預后不良[9]。因此，早期評估血糖控制情況對改善合并2型糖尿病的髖部骨折病人預后非常重要。

研究表明，血糖控制不佳對機體的血管、神經、肌肉、骨骼均會造成不同程度的影響，減慢骨折后愈合及功能恢復時間，增加了術后并發(fā)癥的發(fā)病率[10]。高血糖阻礙了鈣的沉積和礦化，同時膠原糖基化后骨強度的降低和鈣吸收量減少會對骨骼，肌腱，韌帶的修復造成不良影響，導致骨折后功能恢復減慢，愈合時間延長[11]。高血糖抑制了吞噬細胞功能，同時糖尿病自主神經病變和周圍血管病變造成的灌注不足、缺氧環(huán)境也會影響免疫細胞聚集、附著，使機體抗感染能力下降，術后感染風險增加，細菌釋放的金屬蛋白酶會造成膠原合成減少，減弱組織修復能力，削弱骨的愈合[12-14]。長期處于高糖環(huán)境中會造成全身器官組織不同程度的損傷，導致手術耐受性變差[15]。老年人機體修復功能下降，抵抗力差，若長期血糖未得到有效控制，會導致手術風險增加，骨折愈合時間延長，功能恢復緩慢，術后感染發(fā)生率高且預后差[16]。因此對于創(chuàng)傷手術病人，監(jiān)測術前血糖控制情況顯得尤為重要。但臨床工作中多采用空腹或隨機血糖進行術前評估與調控，而其容易受到眾多因素如飲食、運動、疼痛、創(chuàng)傷應激等一過性干擾，常因某一時刻飲食或藥物作用而處于“假性”正常范圍，難以反映一段時間的血糖控制水平，影響了對術前風險及預后的正確評估[5]。作為反映血糖控制水平的金指標，HbA1c反映過去2～3個月的血糖控制情況，能更加準確的評估過去一段時間內血糖的綜合水平并且受干擾程度小[17]。術前HbA1c升高作為血糖控制不良的標志，與糖尿病病人圍手術期風險增加相關，HbA1c>6.5%的病人手術后肺炎、尿路感染和淺表傷口感染的風險較HbA1c<6.5%更高。因此，HbA1c具有很大的臨床價值，提示其有望成為一種術前篩查模式，以此提供預防策略[18]。有證據表明，圍手術期血糖控制有助于降低合并糖尿病的髖部骨折術后并發(fā)癥和改善預后[19]。有研究證實，HbA1c水平可以預測糖尿病合并踝部骨折病人手術治療的風險和并發(fā)癥發(fā)生率[15]，并且得出結論，盡管圍手術期血糖控制得當，但高HbA1c的病人仍可能治療結果不佳。因此，重視術前HbA1c水平對于評估合并糖尿病的髖部骨折術后并發(fā)癥發(fā)生風險和改善預后顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，高HbA1c組術后1、3、6個月VAS評分高于正常HbA1c組，提示高HbA1c組術后疼痛程度更高，可能與糖尿病病人體內持續(xù)性高糖狀態(tài)下造成的周圍神經病變引起的機體痛覺敏感有關[20]，術后持續(xù)性疼痛狀態(tài)增加了疼痛管理難度，從而導致術后功能恢復緩慢，也有研究證實疼痛管理不好與術后并發(fā)癥的發(fā)生直接相關[21]。高HbA1c病人術后1，3，6月Harris評分比正常HbA1c低(P<0.05)，提示高HbA1c組術后髖關節(jié)恢復情況更差。高HbA1c組并發(fā)癥(肺部感染、尿路感染、術后傷口感染等)發(fā)生率高于正常HbA1c。高HbA1c組拆線時間、住院時間，轉子間骨折完全愈合時間均較正常HbA1c組延長，提示愈合情況欠佳。這些結果均表明術前HbA1c水平與合并糖尿病的老年髖部骨折病人的術后療效及預后密切相關，高水平的HbA1c可能預示著骨折術后療效不佳和更差的臨床預后。

綜上所述，在合并糖尿病的老年髖部骨折病人中，術前除了常規(guī)檢測空腹血糖外，還需結合觀察HbA1c水平。術前高水平HbA1c可能提示病人術后功能恢復差，療效不佳，可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥以及預后不良事件。因此，需在住院期間及時采取相應的干預方案如更加合理的血糖控制，術中更堅固的內固定以及術后更精心的護理等措施來改善老年髖部骨折的恢復。