張文佳 唐寧 喻堅(jiān)柏 李利博

三叉神經(jīng)痛的臨床特點(diǎn)是三叉神經(jīng)支配的面部區(qū)域反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛[1]，多見(jiàn)于女性[2]。微血管減壓術(shù)因可保存完整的三叉神經(jīng)功能、長(zhǎng)期療效好及術(shù)后復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，已成為最有效的和應(yīng)用最廣泛的手術(shù)治療方式[3]，但有15%～20%的病人會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)[4]。影響三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素報(bào)道較多[5]，但對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的實(shí)用性不高。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)、控制及進(jìn)行定性和定量分析，而手術(shù)預(yù)后的模型可有效地評(píng)估手術(shù)效果及預(yù)后情況。我門(mén)對(duì)260例三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察，建立關(guān)于手術(shù)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行驗(yàn)證。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年6月～2018年12月于我院神經(jīng)外科行微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛病人260例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)并行微血管減壓術(shù)治療[6]；(2)年齡18～75歲，身體狀況可耐受手術(shù)；(3)臨床資料完整并簽署相關(guān)知情同意書(shū)，可配合整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn)：由小腦和橋腦角區(qū)腫瘤所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；自身免疫性疾病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病等；精神異常不能配合試驗(yàn)者；嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全。

依照收集病例的前后順序，其中前200例列為建模組，根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)的疼痛復(fù)發(fā)情況分復(fù)發(fā)組和常規(guī)組，建模完成后，剩余60例為驗(yàn)證組。本次研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，并向所有入組病人和家屬說(shuō)明試驗(yàn)流程，經(jīng)病人和家屬同意后簽署知情同意書(shū)。建模組和驗(yàn)證組病人的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方法：病人在入組時(shí)詢問(wèn)相關(guān)病史，測(cè)量血壓、心率等基本體征，并完善相關(guān)術(shù)前檢查，包括血管彩超、顱腦CT或MRI等檢查，于第二日清晨空腹抽取靜脈血，用以檢測(cè)血糖、血脂、肝功等血清學(xué)指標(biāo)，完成術(shù)前準(zhǔn)備。擇期行微血管減壓術(shù)。全身麻醉，側(cè)臥位，健側(cè)在上，取枕下乙狀竇后入路，前至乙狀竇后緣，上至橫竇下緣，取倒T切開(kāi)硬腦膜,釋放腦脊液至小腦塌陷滿意，懸吊硬腦膜，暴露出手術(shù)視野，引入顯微鏡。在顯微鏡下剪開(kāi)蛛網(wǎng)膜，游離出三叉神經(jīng)和其腦干根部，全程探查三叉神經(jīng)顱內(nèi)段，找出壓迫血管的數(shù)量和程度。如果有確定的責(zé)任血管，將其游離至三叉神經(jīng)表面，用墊棉將二者墊開(kāi)。對(duì)責(zé)任血管不明確者，考慮血管與神經(jīng)可疑接觸，在三叉神經(jīng)感覺(jué)根處開(kāi)始梳理血管并同時(shí)動(dòng)靜脈一起減壓，用墊棉進(jìn)行分離。

2.隨訪：所有病人每月于門(mén)診(或電話)隨訪1次，總的隨訪時(shí)間為1年，指導(dǎo)治療用藥并記錄1年內(nèi)病人術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)[7]：病人再次出現(xiàn)陣發(fā)性的電擊樣或針刺樣的劇烈疼痛，需要服用大劑量的卡馬西平治療。手術(shù)復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)數(shù)/總數(shù)×100%。

3.復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立：比較建模組中正常組和復(fù)發(fā)組影響三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的各因素，對(duì)建模組200例病人的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，使用R(x64 for Windows，3.6.1)建立三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的列線圖預(yù)測(cè)模型，并用一致性指數(shù)(C-index)量化模型預(yù)測(cè)性能。

4.復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證：我們前瞻性地納入了60例病人列為驗(yàn)證隊(duì)列對(duì)此模型進(jìn)行Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證，并繪制校正曲線。主要是在驗(yàn)證組的隊(duì)列中計(jì)算出已建立體系的準(zhǔn)確性、區(qū)分度和一致性，然后與建模組隊(duì)列中得到的參數(shù)進(jìn)行對(duì)比。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.隨訪情況：建模組200例行微血管減壓術(shù)的三叉神經(jīng)痛病人，在手術(shù)及隨訪過(guò)程中有8例失聯(lián)，1例術(shù)后顱內(nèi)出血死亡，按病例脫落處理；剩余的191例病人中有35例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)組)，剩余為常規(guī)組，手術(shù)復(fù)發(fā)率為18.32%(35/191)。驗(yàn)證組60例病人中，有2例失聯(lián)，按病例脫落處理；剩余的58例病人中有10例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)復(fù)發(fā)率為17.24%(10/58)。

2.建模組一般資料比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組一般資料對(duì)比

3.建模組影響術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素及多因素Logistic回歸分析見(jiàn)表3、4。結(jié)果表明，復(fù)發(fā)組病人中有拔牙史、無(wú)明確責(zé)任血管、血管類型中動(dòng)靜脈壓迫均、累及3根及以上血管和行第2次減壓術(shù)所占比例均明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，無(wú)明確責(zé)任血管、動(dòng)靜脈均有壓迫和累及3根及以上血管是影響三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 建模組影響術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析(例，%)

表4 建模組影響術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

4.復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立見(jiàn)圖1、2。 將預(yù)測(cè)三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的各影響因素納入列線圖，見(jiàn)圖1；預(yù)測(cè)三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的C-index為0.917(95%Cl 0.854～0.949)，校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測(cè)三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際觀察的相關(guān)性較好。

圖1 三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖

圖2 三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的校正曲線

討論

三叉神經(jīng)痛尚無(wú)治療特效藥[7]。目前常用的手術(shù)方法為微血管減壓術(shù)，臨床療效顯著,但有15%～20%的病人有疼痛復(fù)發(fā)[4]。一個(gè)好的手術(shù)方案制定須權(quán)衡治療后的長(zhǎng)期穩(wěn)定性、圍手術(shù)期的安全性及術(shù)后并發(fā)癥等多方面利弊[8]。制定簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)病人有重要意義[9]。

本研究中，建模組手術(shù)復(fù)發(fā)率為18.32%，驗(yàn)證組復(fù)發(fā)率為17.24%，均符合流行病學(xué)關(guān)于本病術(shù)后復(fù)發(fā)的研究情況。提示準(zhǔn)確的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立對(duì)改進(jìn)治療方案和改善預(yù)后的重要性。

在建模組中，復(fù)發(fā)組病人中有拔牙史、無(wú)明確責(zé)任血管、血管類型中動(dòng)靜脈壓迫均累及3根以上血管和行二次減壓術(shù)所占比例高于常規(guī)組。多因素Logistic回歸分析提示，無(wú)明確責(zé)任血管、動(dòng)靜脈均有壓迫和累及血管數(shù)是影響三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究證明，以動(dòng)脈和靜脈聯(lián)合為責(zé)任血管或無(wú)明確責(zé)任血管的三叉神經(jīng)痛病人，首次行微血管減壓術(shù)后更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，主要是動(dòng)靜脈均有壓迫或者是無(wú)明確的責(zé)任血管，在進(jìn)行手術(shù)減壓時(shí)無(wú)明確的手術(shù)操作點(diǎn)[12]，或者現(xiàn)有的減壓點(diǎn)不能有效的緩解病人的血管壓迫，只能解除部分壓迫，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，受壓血管再次壓迫刺激了三叉神經(jīng)造成了手術(shù)效果欠佳[13]，導(dǎo)致了復(fù)發(fā)；動(dòng)脈血管管壁厚、彈性好，分離更容易，減壓后效果更好[14]。對(duì)于累及3根及以上血管的病人，手術(shù)時(shí)不能把全部受壓血管解除壓迫而造成了復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)[15]，而且累及血管越多，手術(shù)范圍越大，也更容易出現(xiàn)面部神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[16]。上述原因均是導(dǎo)致病人術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[17]，也是制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的重要因子。將預(yù)測(cè)三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的各影響因素納入列線圖可見(jiàn)預(yù)測(cè)三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的C-index較高，有良好的區(qū)分度，而校正曲線顯示列線圖模型預(yù)測(cè)三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際觀察的相關(guān)性較好，提示了本術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)模型有較高的準(zhǔn)確度，可用于指導(dǎo)制定臨床手術(shù)方案。

綜上所述，本研究構(gòu)建的簡(jiǎn)易三叉神經(jīng)痛減壓術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)三叉神經(jīng)減壓術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，有助于早期調(diào)整臨床治療方案。