夏開來 陳少軍 劉燕 湯華 姜萊 鄭剛

術(shù)后顱內(nèi)感染(postoperative intracranial infection，POICI)是神經(jīng)外科術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一。顱內(nèi)感染治療難度大,有著較高的病死率，對病人的生命安全造成了極大的威脅[1]。研究顱內(nèi)感染的病原菌分布情況及對常見抗菌藥物的耐藥情況，對指導臨床診斷和治療顱內(nèi)感染、合理使用抗菌藥物、提高療效、避免抗菌藥物濫用具有重要意義。我們對神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染病人的病原菌分布及其耐藥性進行統(tǒng)計分析。

對象與方法

一、對象

我院 2013年1月～2018年12月神經(jīng)外科收治并行手術(shù)治療的病人1733例，其中男性1013例，女性720例，年齡2.3～68歲，平均(22.46±7.17)歲。根據(jù)POICI納入及排除標準，并根據(jù)POICI診斷標準，最終選出手術(shù)后顱內(nèi)感染病人156例。所有病人均行開顱手術(shù)治療。 納入標準：(1)各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；(2)腦血管病：主要包括高血壓性腦出血、大面積腦梗死(去骨瓣減壓術(shù))、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形等；(3)開放性及閉合性顱腦損傷(顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等)；(4)其他：微血管減壓、顱骨修補、腦積水(腦室外引流術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)等)、蛛網(wǎng)膜囊腫和環(huán)枕畸形等。 排除標準：入院時即存在感染或者入院后48小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸強等顱內(nèi)感染癥狀；首次術(shù)后病檢即提示感染，可能為社區(qū)性感染，如膿腫或炎癥者；術(shù)后24小時內(nèi)因各種原因再次手術(shù)者，存在因多次手術(shù)可能直接導致感染率上升可能性；術(shù)后3天內(nèi)死亡或因各種原因出院；統(tǒng)計資料不完善。

二、方法

1.顱內(nèi)感染診斷標準：參照中國神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2020版)，顱內(nèi)感染診斷標準：(1)臨床表現(xiàn)：新發(fā)的意識狀態(tài)下降；治療過程中的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高；腦膜刺激征陽性；新發(fā)的癲癇、低鈉血癥以及下丘腦垂體功能降低等伴發(fā)癥狀，腦室腹腔分流術(shù)后的病人急性腹膜炎癥狀；全身感染癥狀：表現(xiàn)為體溫異常(體溫超過38 ℃或低于36 ℃)、心率和呼吸加快等全身炎癥反應(yīng)的癥狀和體征。(2)影像學表現(xiàn)腦水腫、硬膜增厚強化或者腦室系統(tǒng)擴張，典型病例可有顱內(nèi)組織及病灶的強化。MR彌散加權(quán)成像有助于腦膿腫的鑒別診斷。(3)血常規(guī)可見白細胞升高，中性粒細胞比例升高。(4)腦脊液檢查可見典型的炎性、膿性腦脊液性狀，絕對白細胞數(shù)>100×106/L(剔除血性腦脊液影響因素)，多核白細胞數(shù)>70%。葡萄糖含量<2.6 mmol/L，腦脊液葡萄糖/血清葡萄糖比值<0.66，蛋白含量增加。(5)腦脊液、手術(shù)切口分泌物、手術(shù)標本細菌學涂片或者細菌培養(yǎng)陽性是診斷的金標準(除外標本污染)。

2.標本采集： 對156例POICI病人，經(jīng)腰椎穿刺后，取得病人3～5 ml腦脊液,置于培養(yǎng)瓶后，立即送檢微生物檢測室。

3.細菌培養(yǎng)與藥敏試驗：對所有送檢標本接種于培養(yǎng)基，于35 ℃恒溫培養(yǎng)>48小時，并嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行觀察菌落形態(tài)、革蘭染色等常規(guī)培養(yǎng)分離。菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司的生物鑒定系統(tǒng)。藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)分析病原菌的耐藥性，實驗結(jié)果嚴格按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2012年版進行標準判定及質(zhì)量控制[2]。

三、 統(tǒng)計學分析

使用Microsoft office Excel 2003對調(diào)查數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用百分率表示其占比。

結(jié)果

1. 感染率：1733例手術(shù)病人中，手術(shù)后顱內(nèi)感染156例，感染率為9.0%。

2. 菌種分布見表1。共培養(yǎng)出147株病原菌，其中革蘭陽性菌(Gram-positive bacteria，G+菌)62株(42.2%)，革蘭陰性菌(Gram-negative bacteria，G-菌)84株(57.1%)，真菌1株(0.7%)，為隱球菌。

表1 神經(jīng)外科POICI病原菌分布及構(gòu)成比

3.G+菌耐藥率見表2。G+菌中，金黃色葡萄球菌對紅霉素、環(huán)丙沙星、青霉素、亞胺培南、頭孢唑林、四環(huán)素等抗菌藥物具有較強耐藥性；表皮葡萄球菌對紅霉素、環(huán)丙沙星、青霉素、阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺類等抗菌藥物具有較強耐藥性；凝固酶陰性葡萄球菌對紅霉素、青霉素、阿莫西林/克拉維酸、克林霉素類等抗菌藥物具有較強耐藥性。而這些常見G+菌對利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素類抗菌藥物耐藥率均較低。

4.G-菌耐藥率見表3。G-菌中，鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物具有較強的耐藥性，僅多黏菌素敏感，耐藥率為0；銅綠假單胞菌對呋喃妥因、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶等抗菌藥物具有較強耐藥性，而對亞胺培南、多黏菌素耐藥率為0；肺炎克雷伯菌對呋喃妥因、頭孢曲松、氨曲南、阿米卡星、頭孢他啶等抗菌藥物具有較強耐藥性，對妥布霉素、左氧氟沙星、亞胺培南等抗菌藥物耐藥性較低，對多黏菌素耐藥率為0。

表2 主要G+菌對抗菌藥物的耐藥性

表3 主要G-菌對抗菌藥物的耐藥性

討論

顱內(nèi)感染是嚴重的神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥，顱內(nèi)手術(shù)后顱腦感染的發(fā)生率為2.6%～30.0%[3]，其致死率、致殘率高，治療難度大。本研究顯示，抽取的1 733例手術(shù)病人，手術(shù)后顱內(nèi)感染156例，感染率為9.0%。近年來，神經(jīng)外科手術(shù)后感染率的增加可能與腦脊液外引流、手術(shù)持續(xù)時間、再次手術(shù)、術(shù)后腦脊液漏等相關(guān)感染危險因素有關(guān)，以及抗生素的不合理應(yīng)用和耐藥菌株的出現(xiàn)有關(guān)。不同發(fā)展水平國家之間感染率的差異與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)務(wù)人員、工作量的差異等因素密切相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，幾乎所有致病微生物都可引起顱內(nèi)感染，其中G+菌中最常見的前3種是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他凝固酶陰性葡萄球菌等，占本研究發(fā)現(xiàn)G+菌比例的75.81%，也有多種細菌混合引起的混合感染或標本污染可能。邢永國等[4]報道醫(yī)院工作的人員帶菌率可高達70%，而普通成人大約有30%在皮膚表面、深呼吸道等部位帶有致病性的葡萄球菌。當各種原因?qū)е聶C體免疫力下降時，可容易導致葡萄球菌感染。并且開顱手術(shù)病人術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，定植于蝶竇、后顱窩等顱底的葡萄球菌，更容易逆行導致顱內(nèi)感染。從表1表2來看，G+菌中主要以葡萄球菌為主，青霉素類藥物對葡萄球菌療效較好，但隨著藥物的大范圍使用，部分細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶使藥物的β-內(nèi)酰胺環(huán)水解裂開而滅活，從而使葡萄球菌對青霉素出現(xiàn)了耐藥性。王瓊等[5]研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率已經(jīng)出現(xiàn)逐年升高趨勢，并且以多重耐藥情況多見，成為醫(yī)院感染耐藥菌中的主要病原菌。目前，從我院神經(jīng)外科POICI病人分離出的G+菌對哌拉西林/他唑巴坦、利奈唑胺耐藥率均較低，尚未出現(xiàn)對萬古霉素、替加環(huán)素耐藥的G+菌，臨床上使用哌拉西林/他唑巴坦、利奈唑胺或者萬古霉素對G+菌治療是有效的。

G-菌中最常見的前3種為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等，其更是占了G-菌76.19%的比例，而包括陰溝腸桿菌在內(nèi)的其它細菌只占了23.81%。G-菌中以鮑曼不動桿菌菌株比例居首位。目前，鮑曼不動桿菌作為致病菌在神經(jīng)外科及其他重癥病人中引起嚴重的感染已經(jīng)變得越來越常見。這種病原體感染潛在的來源包括環(huán)境空氣、醫(yī)療用品、醫(yī)療設(shè)備的污染以及醫(yī)療人員皮膚的定植[6]。鮑曼不動桿菌基因組研究發(fā)現(xiàn)其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已逐步成為感染治療的討論熱點。從表3來看，G-菌對呋喃妥因、頭孢唑林、頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南等耐藥率均達到了60%以上，這也與臨床中G-菌引起POICI病人死亡率較高相吻合[7]。我院神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染G-菌占比較G+菌更大，這與鮑曼不動桿菌檢出率增加密切相關(guān)，本研究中鮑曼不動桿菌更是占到了24.49%，且鮑曼不動桿菌對絕大部分抗生素均耐藥，對于喹諾酮類藥物、碳青霉烯類藥物相對比較敏感，本研究中尚未發(fā)現(xiàn)對多黏菌素耐藥的鮑曼不動桿菌出現(xiàn)。

本研究中，術(shù)后顱內(nèi)感染病人G-菌占比較G+菌更大，且G-菌中耐藥率普遍較高。目前，針對G+菌使用哌拉西林/他唑巴坦、利奈唑胺或者萬古霉素仍是有效的，針對G-菌選擇多黏菌素對其仍有較高的敏感性。為積極預(yù)防手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生，有必要明確術(shù)后顱內(nèi)感染的定義與診斷，發(fā)病誘因，相關(guān)危險因素，根據(jù)危險因素類型采取對應(yīng)處理方式，如強化手術(shù)技巧、盡可能縮短手術(shù)時間及腦室室引流管留置時間、術(shù)中硬膜嚴密縫合等措施，可減低開顱術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生概率。一旦術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染可疑癥狀，需及時進行腦脊液檢測，明確顱內(nèi)感染病原菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療，通過對術(shù)后顱內(nèi)感染病人的病原菌及其耐藥性進行統(tǒng)計分析，對指導臨床診斷和治療顱內(nèi)感染具有重要意義。