譚玉芳 賀建橋

突發(fā)性聾(簡稱突聾)的病因至今尚未明確，大多數學者認為其發(fā)病可能與病毒感染、外傷、遺傳、微循環(huán)障礙及免疫學相關機制有關[1，2]。近年來隨著自身免疫性疾病(autoimmune disease，AID)的發(fā)病率逐漸上升，越來越多的學者開始關注類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、干燥綜合征等常見自身免疫性疾病與突聾的發(fā)生及發(fā)展的聯(lián)系。近期一項流行病學調查發(fā)現(xiàn)伴有幾種常見AID的患者發(fā)生突聾的風險明顯高于正常人群[3]。韓國學者基于國家人口調查數據發(fā)現(xiàn)伴有類風濕性關節(jié)炎的人群相對于正常人群更容易罹患突聾[4]。雖然國內外有少量研究報道AID患者發(fā)生突聾的病例，但對這類患者的臨床特征及預后的描述較少；因此，本研究擬通過分析突聾伴AID患者的臨床資料，探討其臨床特征及預后。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2014年1月至2019年5月在邵陽學院附屬第一醫(yī)院確診并接受治療的511例(511耳)突聾患者為研究對象，收集其年齡、性別、耳側、病程、初診聽閾、耳鳴及眩暈伴發(fā)率、高血壓病及糖尿病伴發(fā)率、聽閾曲線類型和聽力預后等臨床資料。對于伴AID的患者，還收集AID的病程及相關治療等資料，同時合并兩種自身免疫性疾病的患者，病程以最先明確診斷的疾病為準。所有研究對象符合以下納入標準：①符合《突發(fā)性聾診斷和治療指南》的診斷標準[5]；②年齡>18歲；③既往無遺傳、外傷、耳毒性藥物等因素導致的耳聾病史；④耳鼻咽喉?？茩z查及MRI檢查排除中耳及蝸后占位、中樞病變等導致的聽力下降。排除標準：①臨床資料尤其是聽力學資料不完整；②可疑自身免疫性疾病患者但患者拒絕進一步明確診斷。511例患者中合并AID者(AID組)56例(其中53例為既往確診，3例可疑病例通過進一步檢查確診)，不合并AID者(非AID組)455例，兩組患者的一般資料詳見表1。同時將AID組按糖皮質激素給藥方式分為聯(lián)合鼓室注藥組(29例)和全身用藥組(27例)。

表1 AID組和非AID組突聾患者的臨床資料比較

1.2治療方法 所有患者入院后予以綜合治療，包括：潑尼松片晨起頓服，1 mg/kg，最大用量60 mg，每日1次，連用5日后劑量逐日減半，共計10天(AID組患者近期若已服用激素治療自身免疫性疾病，則根據會診意見適當調整潑尼松片用量)；長春西汀注射液20 mg加入500 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1次，共計10天；高壓氧，每日1次，共計10天；全聾型及重度聾患者加用巴曲酶注射液溶栓，首次10 BU加入250 ml生理鹽水靜滴，隨后劑量減半，隔日1次，連用4次，定期檢測凝血功能，如有異常，立刻停藥。AID組中有7例患者正在接受激素治療AID，3例患者正在接受免疫抑制劑治療，因而請風濕免疫科室會診，協(xié)助突聾的診治；聯(lián)合鼓室用藥組29例另外加用鼓室注射糖皮質激素，患耳鼓膜表面麻醉后，經鼓膜穿刺緩慢注入0.5 ml地塞米松(5 mg/ml)，隔日1次，共3次；全身用藥組27例患者因拒絕聯(lián)合鼓室用藥，僅采用上述方法全身用藥治療。

1.3療效評估及隨訪 所有患者治療期間每隔3～4天復查純音聽閾，初診聽閾值取氣導500、1 000、2 000和4 000 Hz平均聽閾，治療結束后復查純音聽閾。并根據指南[5]評估療效所有患者治療2周后復查純音聽閾，AID組患者治療3個月后再次復查純音聽閾。

1.4統(tǒng)計學方法 所有統(tǒng)計學分析均在SPSS22.0軟件上完成，組間比較采用t檢驗，分類變量以%表示，分析采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1AID組和非AID組患者的臨床特點和預后比較 由表1可見，兩組患者的年齡、性別、耳側、病程、耳鳴及眩暈伴發(fā)率、高血壓病及糖尿病伴發(fā)率均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；AID組中初診平均聽閾值和全聾型聽閾曲線比例高于非AID組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

治療2周后，AID組中總有效率、顯效率和平均聽閾改善值均低于非AID組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療2周后的聽力療效比較(例，%)

2.2AID組中聯(lián)合鼓室給藥組和全身用藥組的臨床資料及預后比較 AID組中，聯(lián)合鼓室給藥組和全身用藥組患者的年齡、性別、耳側、病程、初診聽閾、耳鳴及眩暈伴發(fā)率、高血壓病及糖尿病伴發(fā)率、聽力曲線類型、自身免疫性疾病類型及病程均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表3)。治療2周后，兩組間痊愈率、顯效率、有效率和無效率也無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但前者平均聽閾改善值高于后者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)；治療3月后，聯(lián)合鼓室給藥組總有效率和平均聽閾改善值均高于全身用藥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4)。

表3 AID組中聯(lián)合鼓室給藥組與全身用藥組的臨床資料比較

表4 AID組中聯(lián)合鼓室給藥組與全身用藥組療效比較(例,%)

3 討論

AID是指機體自身免疫系統(tǒng)對自身抗原產生免疫反應而導致自身組織損傷的一類疾病，該病不僅會直接導致靶組織和靶器官損傷，而且相關抗原抗體復合物可沉積在血管內損傷血管，進而影響其他組織和器官的功能[6]。既往大量研究證實AID可導致內耳功能障礙引發(fā)慢性聽力損傷，近期更有研究者發(fā)現(xiàn)AID患者發(fā)生突聾的風險明顯高于正常人群，并推測自身免疫反應可能參與的突聾的發(fā)生及發(fā)展[3,7]。

AID參與突聾發(fā)病的具體機制尚未明確，推測可能與抗原抗體復合物沉積引起的內耳供血動脈損傷有關[7]。Atturo等[8]發(fā)現(xiàn)類風濕關節(jié)炎伴突聾患者的血清內抗內耳抗原自身抗體及抗原抗體復合物水平明顯升高，并認為這些免疫復合物在突聾的發(fā)生中起重要作用。既往研究認為重度突聾和全聾型突聾的發(fā)病很可能與內耳血管事件有關，如：血栓栓塞或血栓形成等[5]。而AID患者血清內較高水平的抗自身抗原抗體能提高免疫系統(tǒng)對內耳抗原的敏感性，產生相應的循環(huán)免疫復合物，這些免疫復合物可大量沉積在迷路動脈壁上，損傷血管內皮細胞，引起血管炎，造成迷路動脈管腔狹窄甚至堵塞[7～9]；同時，高濃度的循環(huán)免疫復合物會活化血小板并降低其穩(wěn)定性，增加迷路動脈栓塞或血栓形成等血管事件發(fā)生的風險[9，10]；AID患者血清內較高水平的免疫復合物能活化血小板并降低其穩(wěn)定性，從而增加血栓栓塞和血栓形成的風險，當迷路動脈受累時，其血流將急劇減少甚至中斷，可導致嚴重的突聾[9]。由于內耳是高能耗器官且對缺血缺氧極度敏感，其供血迷路動脈無相應的側支循環(huán)，一旦發(fā)生微血栓形成或栓塞，極度的缺血缺氧勢必會引起內耳毛細胞大面積損傷，患者表現(xiàn)為重度或極重度聽力損傷，聽閾曲線表現(xiàn)為全聾型[11]。本組對象中AID患者AID病程均較長，血管病變程度相對較重，合并AID的突聾患者聽力損失重，聽閾曲線大多數為全聾型，且治療預后較差。

部分小樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，突聾伴AID的患者雙耳發(fā)病的比例較高[7]，部分病程較長的AID患者在罹患突聾前，因自身免疫反應介導的抗內耳抗原抗體可損傷內耳，大多患者可出現(xiàn)雙側對稱性波動性感音神經性聽力損傷，而這部分患者容易被誤診為突聾[12]。本研究嚴格按照突聾的診斷標準進行診斷，所有患者的聽力損失均于72小時內發(fā)生且未出現(xiàn)明顯的聽力波動，伴AID的56例患者聽力損失均為單側發(fā)病且均較重，與Xie等[13]的研究結果基本一致。

近年來，鼓室注射糖皮質激素治療突聾越來越廣泛運用于臨床，鼓室給藥操作簡單，藥物能順利通過圓窗膜滲透，實現(xiàn)內淋巴液內較高的血藥濃度并有效避免全身應用激素帶來的不利影響[14]。鼓室給藥聯(lián)合全身激素用藥治療突聾的療效明顯優(yōu)于全身激素用藥，尤其在重度聾及全聾型患者中其優(yōu)勢更加明顯[15，16]。從本研究結果看，合并AID的突聾患者中聯(lián)合鼓室用藥組聽力預后優(yōu)于全身用藥組。既往研究表明，患者長期全身應用糖皮質激素治療AID，可引發(fā)患者體內糖皮質激素受體表達量下調從而使糖皮質激素的藥物作用降低，進而導致需要更高濃度的糖皮質激素才能發(fā)揮治療作用[17]。此外，在合并AID的突聾患者中，由于長期的免疫復合物沉積導致迷路動脈病變損傷，血管壁增厚，管腔狹窄，全身給藥不能有效地通過血液循環(huán)到達內耳發(fā)揮治療作用；而鼓室給藥能通過圓窗膜滲透的方式為內耳提供較高濃度的糖皮質激素，并長時間維持有效的治療濃度，有效地緩解內耳炎癥和調節(jié)內淋巴液穩(wěn)態(tài)，重建內耳血供，緩解內耳的缺血缺氧損傷，使毛細胞的損傷得到及時有效的修復，使患者聽力得到較好的恢復[14，15]。

綜上所述，合并AID的突聾患者聽力損失重，聽閾曲線以全聾型為主，預后較差；全身及鼓室聯(lián)合應用糖皮質激素能提高該類患者的聽力療效。