邱素梅 鄒雨滴 張穎文 謝薇

人工耳蝸植入技術(shù)是幫助重度及以上或助聽器佩戴效果甚微的聽障患者重建聽力的有效手段之一，大量數(shù)據(jù)表明聽障兒童早期干預(yù)的重要性，干預(yù)越早，康復(fù)效果越好。本研究對(duì)50例單側(cè)植入人工耳蝸的聽障兒童進(jìn)行1年的康復(fù)訓(xùn)練及效果評(píng)估，分析其對(duì)聲音感知、言語識(shí)別及語言發(fā)展情況，探討人工耳蝸植入后語言發(fā)展規(guī)律和康復(fù)效果的有效性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016～2018年行單側(cè)人工耳蝸植入的語前聾兒童50例為研究對(duì)象，均為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，男20例，女30例，人工耳蝸植入年齡1.9～5歲,平均3.45±1.34歲；術(shù)前按人工耳蝸植入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面篩查，均符合《人工耳蝸植入工作指南(2013年)》植入標(biāo)準(zhǔn)；植入耳蝸類型包括澳大利亞Cochlear Freedom、Cochlear CI512(CP802、CP810)22例，美國AB Harmony1例，奧地利OPUS1、OPUS2 17例，國產(chǎn)諾爾康NSP-60 10例；術(shù)前配戴助聽器21.5±16.64個(gè)月；均排除自閉癥傾向、腦發(fā)育不良等，術(shù)后1個(gè)月在手術(shù)醫(yī)院開機(jī)，開機(jī)后在定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受不少于1年的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。

1.2康復(fù)效果評(píng)估方法 分別在術(shù)前、術(shù)后三個(gè)月、1年進(jìn)行助聽聽閾評(píng)估、聽覺能力評(píng)估及語言能力評(píng)估。

1.2.1助聽聽閾測試 測試術(shù)前配戴助聽器、術(shù)后3個(gè)月和1年人工耳蝸日常工作狀態(tài)下的助聽聽閾。測試在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室下完成，入射角為45°，測試時(shí)關(guān)閉非測試耳的助聽設(shè)備；用囀音作為刺激聲，測試頻率為250、500、1 000、2 000、3 000、4 000 Hz共6個(gè)頻率，計(jì)算500 、1 000、 2 000、4 000 Hz的平均助聽聽閾。

1.2.2聽覺能力評(píng)估 按照《聽障兒童聽覺、語言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》[1]測試自然聲、韻母、聲母、數(shù)字、聲調(diào)、單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞、三音節(jié)詞、短句等10項(xiàng)內(nèi)容。評(píng)估人員均接受培訓(xùn)及考核合格；測試環(huán)境本底噪聲≤45 dB A。測試者位于受試者優(yōu)勢耳側(cè)，距離50 cm并排坐，在回避視覺條件下采用口述給聲，強(qiáng)度為70～75 dB SPL(用聲級(jí)計(jì)監(jiān)控)；受試者雙側(cè)配戴助聽設(shè)備，采用聽話復(fù)述或聽話識(shí)圖指認(rèn)，記錄各項(xiàng)測試的正確識(shí)別率。術(shù)前只評(píng)估韻母、聲母、雙音節(jié)詞、短句等4個(gè)項(xiàng)目，術(shù)后評(píng)估全部項(xiàng)目；為比較干預(yù)前后的效果，術(shù)后選擇韻母、聲母、雙音節(jié)詞、短句等4項(xiàng)的評(píng)估結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.2.3語言能力評(píng)估 按照《聽障兒童聽覺、語言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》評(píng)估語音清晰度、詞匯量、模仿句長、聽話識(shí)圖、看圖說話、主題對(duì)話等6項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)聽障兒童的發(fā)音、詞匯、語法、理解、表達(dá)、交往能力進(jìn)行測試。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是正常幼兒在各年齡段的語言發(fā)育指標(biāo)—即語言年齡，通過測試可以獲知患兒的語言發(fā)展水平及與正常幼兒相當(dāng)?shù)恼Z言年齡。測試者面對(duì)患兒，給聲強(qiáng)度控制在70～75 dB SPL，術(shù)前只評(píng)估聽話識(shí)圖和主題對(duì)話二項(xiàng)，術(shù)后評(píng)估全部項(xiàng)目，選擇術(shù)后聽話識(shí)圖、主題對(duì)話等2項(xiàng)結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，用相關(guān)樣本t檢驗(yàn)，對(duì)術(shù)前平均言語識(shí)別率可能影響的因素進(jìn)行多分類變量的Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、1年助聽聽閾比較 由表1可見,術(shù)后3個(gè)月平均助聽聽閾比術(shù)前明顯降低(P<0.05)，術(shù)后1年比術(shù)后3個(gè)月顯著降低(P<0.05)。

表1 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期各頻率助聽聽閾(n=50例)

2.2術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期聽覺能力評(píng)估結(jié)果 由表2可見，術(shù)后3個(gè)月患兒聽覺能力比術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年言語識(shí)別率為30%～90%，平均為56.41%±21.19%，較術(shù)后3個(gè)月明顯提高(P<0.05)。

表2 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期聽覺能力評(píng)估結(jié)果(n=50例)

2.3術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期語言能力評(píng)估結(jié)果 由表3可見，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前相比患兒語言理解能力有提高，但在交往能力方面無明顯差異；術(shù)后1年理解能力和交往能力均比術(shù)后3個(gè)月有顯著提高(P<0.05)。

表3 術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)期語言能力評(píng)估結(jié)果比較(歲,(n=50例)

3 討論

聽力是聽覺能力發(fā)展的基礎(chǔ)，是感知聲音、發(fā)展言語的前提和保障。已經(jīng)證明人工耳蝸植入是重度及以上聽障兒童聽力重建最有效的方法[2]。不同的患者從人工耳蝸獲益存在差異，特別是語前聾兒童，在理解、認(rèn)知、言語、語言學(xué)習(xí)等各方面的能力有待發(fā)展[3]，術(shù)后的康復(fù)效果存在較大的個(gè)體差異。助聽聽閾測試需要患兒主觀參與，是一項(xiàng)評(píng)估在安靜環(huán)境下聽敏度的指標(biāo)，不僅可以判斷術(shù)后人工耳蝸是否能提供足夠的聽敏度，而且有助于聽力師優(yōu)化電聽力圖。本組患兒在術(shù)后3個(gè)月平均助聽聽閾比術(shù)前、術(shù)后1年比術(shù)后3個(gè)月均明顯降低，說明人工耳蝸可以提供足夠的聽敏度，且隨時(shí)間推移進(jìn)一步改善。

言語識(shí)別率是聽覺功能效果判斷的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，人工耳蝸植入后不僅希望能聽到不同頻率、不同強(qiáng)度、不同距離的聲音，重要的是聽懂言語聲，文中結(jié)果顯示人工耳蝸植入后一年內(nèi)隨著康復(fù)時(shí)間的延長，患兒聽覺能力持續(xù)進(jìn)步；但由于植入前各患兒在植入年齡、術(shù)前配戴助聽器、康復(fù)訓(xùn)練及家長效能等方面存在一定差別，術(shù)后聽覺能力發(fā)展快慢存在較大的差異，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練1年言語識(shí)別率為30%～90%不等，平均值56.41%±21.19%。其影響因素諸多，如聽力障礙發(fā)生的時(shí)間、程度、干預(yù)時(shí)間及效果、康復(fù)訓(xùn)練的方法和時(shí)間、家庭因素及患兒自身因素等等[5～10]，分析原因可能有：①術(shù)前未堅(jiān)持佩戴助聽器，總佩戴時(shí)長不夠，導(dǎo)致患兒聆聽意識(shí)欠佳，術(shù)后需要很長時(shí)間適應(yīng)設(shè)備及建立聆聽意識(shí)；②未進(jìn)行專業(yè)的助聽器選配與或優(yōu)化不到位，導(dǎo)致術(shù)前聽覺發(fā)展不明顯；③有些家長重視程度不夠，患兒選配助聽設(shè)備的年齡較大，導(dǎo)致其錯(cuò)過早期干預(yù)和最佳的康復(fù)機(jī)會(huì)；④父母文化程度偏低，缺乏康復(fù)的基本知識(shí)，又未及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行聽力言語康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患兒康復(fù)效果較緩慢等；⑤助聽器與人工耳蝸工作原理有本質(zhì)的區(qū)別，助聽器是對(duì)受損的殘余聽力進(jìn)行補(bǔ)償，而人工耳蝸繞過了受損毛細(xì)胞直接電刺激聽神經(jīng)重建聽覺，患兒植入人工耳蝸術(shù)后重新認(rèn)識(shí)、熟悉聲音和建立聆聽意識(shí)的時(shí)間長短不一等。有關(guān)上述因素對(duì)人工耳蝸植入后康復(fù)效果的影響將在繼續(xù)進(jìn)行深入研究。

人工耳蝸植入最終目的是使患兒達(dá)到正常語言交流，融入主流社會(huì)。聽覺干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練的最終目的是幫助聽障兒童建立言語交流能力，理解能力的培養(yǎng)是貫穿在康復(fù)過程的始終；交往能力需要在理解基礎(chǔ)上積累一定詞匯量。文中結(jié)果可見，理解能力比交往能力發(fā)展較快，兩項(xiàng)能力的發(fā)展均呈逐漸提高趨勢；標(biāo)準(zhǔn)差較大說明植入后理解能力及語言交往能力的進(jìn)步存在較大的個(gè)體差異。

通常認(rèn)為2歲以下聽障兒童植入人工耳蝸能夠獲得最佳的效果[11,12]，在聽覺、言語、語言、認(rèn)知、理解等方面大大減少與同年齡正常兒童的發(fā)展差距，有助于全面發(fā)展；但康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)漫長過程，需要長期堅(jiān)持并科學(xué)施教[13～15]，才能縮短與同年齡正常聽力的兒童發(fā)展差距，以取得較好的康復(fù)效果。