吳輝 李革臨

共鳴嗓音療法(resonant voice therapy)是治療嗓音問題的常見嗓音行為訓練之一[1]，該方法使用一系列的口腔感覺和放松發(fā)聲技巧貫穿到整個言語過程中，包括基本的構音姿勢到最終的談話言語，使聲帶在最小沖擊力的條件下，達到最強且清晰的嗓音，從而最大限度的減少對聲帶的損傷，促進嗓音健康[2,3]。共鳴嗓音療法對語音改善的影響有大量的研究[4～6]，對不同的人群，包括一般健康受試者[4]、受過發(fā)聲訓練的演員和歌手[2]、教師還有女性[7]或是針對特定的疾病如肌張力障礙者[6,8]等的抽樣調查顯示，共鳴嗓音療法有不同程度的改善嗓音功能或提高發(fā)聲效率等作用。

由于不良用嗓習慣或聲帶局部病變，聲帶可能會發(fā)生不可逆的器質性損傷，引起聲音嘶啞，影響交流以及咽喉部疼痛不適等。部分患者需要進行聲帶手術以去除原發(fā)病灶，而術后也面臨較高的復發(fā)風險[9]。因此，除了對造成嗓音問題的原發(fā)病進行治療外，系統(tǒng)地有針對性地進行嗓音行為學治療是幫助患者維持治療效果、降低復發(fā)風險的重要措施。共鳴音的產生可在增加聲音輸出強度的同時，將振動對聲帶的影響減至最小，從而減小對聲帶的損傷[10]；共鳴音療法尤其適用于發(fā)聲功能亢進或語音創(chuàng)傷性嗓音障礙人群[10,11]。有證據表明，共鳴嗓音的產生比單純減少用嗓或自發(fā)講話更能促進聲帶組織的愈合[12]。Verdolini Abbott[13,14]基于改善語音產出的實踐[2,15]設計提出Lessac-Madsen共鳴嗓音療法(Lessac-Madsen resonant voice therapy, LMRVT)，研究表明在共鳴發(fā)聲時，能通過牙槽和面部骨骼的振動感覺來提供本體覺反饋，而聲帶處于微合的狀態(tài)，此時音量和聲帶作用力之間能達到最高比值，即音量較大，而聲帶間的撞擊和摩擦較小[16]。因此，本研究對聲帶良性增生性病變手術后患者進行Lessas-Madsen共鳴嗓音療法，探討該法對嗓音功能的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選擇2018年12月～2019年12月間于北京友誼醫(yī)院物理康復科就診的聲帶良性增生性病變行喉顯微手術后一個月的聲音嘶啞患者64例為研究對象，其中32例為LMRVT組，32例為僅手術組。納入標準：①符合聲帶良性增生性病變診斷，且接受喉顯微術后1個月；②動態(tài)喉鏡示發(fā)聲時室?guī)лp度代償性內收；③有過度用嗓、發(fā)聲疲勞史；④病程大于1個月小于1年；⑤年齡大于18歲；⑥認知功能正?；蚧菊＃茏裱委煄熤笇д_完成訓練。排除標準：①年齡小于18歲；②有其他咽喉部創(chuàng)傷史或手術史；③除聲帶以外咽喉部有結構異常；④肺功能受損者或并發(fā)嚴重心腦血管疾?。虎菰袐D及哺乳期婦女；⑥認知障礙無法配合訓練者。LMRVT組中聲帶息肉9例，聲帶息肉合并聲帶小結12例、聲帶息肉合并聲帶囊腫7例、聲帶息肉合并聲帶白斑4例，年齡20～85歲，其中男12例(平均52.85±11.73歲)，女20例(平均48.1±9.53歲);僅手術組中聲帶息肉12例，聲帶息肉合并聲帶小結10例，聲帶息肉合并聲帶囊腫9例、聲帶息肉合并聲帶白斑1例，年齡23～79歲，其中男14例(平均50.37±10.33歲)，女18例(平均49.16±9.45歲)。同時納入正常對照組32人，均為非職業(yè)用嗓從業(yè)人員(無教師、播音員、歌手等)，無嗓音相關疾病史，年齡18～84歲，男14例(平均50.69±10.32歲)，女18例(平均49.03±11.07歲)。本臨床研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

剔除和脫落標準：①未按醫(yī)囑完成LMRVT訓練(一個療程中遺漏訓練2次及以上)者予以剔除；②一個療程時間內不能按時復診2次及以上者為脫落。

1.2Lessac-Madsen共鳴嗓音療法 學習該法在發(fā)聲時需要放松喉部，以減小聲帶的沖擊和摩擦，還需體會頭面部的振動感覺，以形成共鳴，進一步增強音量。練習前要進行拉伸活動和暖嗓練習，有利于預熱聲帶肌肉，緩解發(fā)聲疲勞[17]。

LMRVT組于術后一個月在醫(yī)生的指導下在門診進行LMRVT訓練，每周5次，每次30分鐘，當天返回家中后自行安排時間將當天項目再練習1次，周末每日自行練習2次，共訓練8周。主要訓練內容如下：①基礎拉伸運動：對頸肩胸、下頜、唇舌等進行一般性拉伸活動準備；②鼻音哼鳴技術：保持口腔后部張大、雙唇合攏突出的口型，用舒適的音高和音量發(fā)鼻音/m/，體會喉部放松、嘴唇和硬腭前部的振動感覺，之后逐漸過渡至含/m/的字、詞、短語等。③共鳴吟誦(chanting)：保持音調不變，喉部放松，吟誦含鼻音的音節(jié)(比如/mi-mi-mi/，/mi-ma-mu/)，做到共鳴位置靠前;之后逐漸過渡到鼻音與非鼻音音節(jié)的交替吟誦，再逐漸增加音節(jié)數并過渡到帶鼻音的詞、短語、句子等。④共鳴應答轉換：用鼻音哼鳴/m/回應對方，類似于“嗯”;將這種應答方式頻繁地應用在日常對話中，同時與常規(guī)非鼻音應答如“好的”、“是”等交替使用，便于隨時調節(jié)和體會喉部輕松感和共鳴位置。⑤音量變化練習(messa-di-voce)：保持音調不變，從輕聲逐漸提高發(fā)聲響度，然后再轉到輕聲發(fā)/mi/、/ma/、/mu/等音節(jié)，逐步進展到用不同的音量誦讀詞語、短語、句子。⑥共鳴語音對話：將共鳴嗓音技巧融合到日常對話中，如：用共鳴嗓音誦讀常用詞句，通過變換音調音量來模仿不同的情緒、場合，逐漸能自然運用共鳴嗓音技巧。

1.3嗓音功能評估 LMRVT組患者術后1個月開始嗓音訓練前接受第一次嗓音聲學分析、嗓音聽感知評估和嗓音障礙指數(voice handicap index，VHI)評估，LMRVT訓練結束后(即術后3個月)進行第二次評估。僅手術組于術后1個月、3個月進行上述評估；正常對照組進行一次上述評估。

1.3.1嗓音聲學分析 受試者取舒適坐姿于安靜的檢查室內，測試前治療師先教患者以舒適聲調及和響度進行平穩(wěn)發(fā)聲，確保患者理解并掌握。測試時受試者口與麥克風距離大約10 cm，麥克風向前下方傾斜并與受試者口水平呈45°，環(huán)境噪聲控制在40 dBA以下。待患者適應并放松后，開始發(fā)音并錄音。①聲學分析：囑受試者以平穩(wěn)舒適的音調和音量長發(fā)元音/a:/3次，每次持續(xù)約5 s,聲樣直接輸入計算機，采用計算機語音分析軟件Praat(版本號：6.1.06)，選取信號最強、最穩(wěn)定部分進行保存和分析，獲取以下指標：基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、基頻(F0)、噪諧比(NHR)；②共振峰分析：受試者先接受元音/a/、/i/、/u/標準普通話跟讀訓練, 要求發(fā)音時保持穩(wěn)定, 每個元音持續(xù)1 s, 發(fā)音間隔 0.5 s, 發(fā)聲過程中要求呼吸均勻, 保持發(fā)音的穩(wěn)定和舒適性;聲樣導入計算機，采用線性預測譜技術(LPC)進行第一共振峰(F1)、第二共振峰(F2)的提取，每個元音重復提取3 次，取平均值。③最長發(fā)聲時間(maximum phonation time,MPT)分析：MPT是指一次深吸氣后能持續(xù)發(fā)元音的最長時間；囑患者先深吸氣，然后平穩(wěn)持續(xù)發(fā)元音/a:/音，直至不能發(fā)出聲為止，共檢測3次，選取時間最長者為MPT。

1.3.2嗓音聽感知評估 采用GRBAS的G評估[18，19]， 分為4級：0為正常，1為輕度障礙，2為中度障礙，3為重度障礙，嗓音樣本為談話聲，兩名不同的聽評委同時對患者治療前后及正常人的嗓音進行GRBAS評估，當出現一致性差異時，請第三名聽評委進行一致性討論并確定結果，以減小評估前后結果誤差。

1.3.3VHI評估 VHI量表由情感、功能和生理3個維度的30個問題組成，每個維度含10個問題，以交談的方式讓患者自己對存在的嗓音缺陷進行評價[20]。對每一個問題，采用5級評估標準：0從來沒有；1幾乎沒有；2有時出現；3幾乎經常出現；4總是出現。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對所有數據進行分析，患者治療前后各個指標采用配對t檢驗分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊則采用Mann-WhitneyU檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組嗓音聲學分析結果比較 各組平穩(wěn)舒適發(fā)/a：/音時的嗓音分析結果見表1，可見，組內比較：LMRVT組LMRVT訓練后聲音強度、jitter、shimmer、NHR均低于訓練前(P<0.05)；基頻(F0)較治療前有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； MPT較治療前延長(P<0.05)。而僅手術組術后3個月僅jitter比術后1個月顯著改善(P<0.05)。

表1 三組不同評估時間發(fā)/a/音時嗓音客觀分析各指標比較

組間比較：LMRVT組LMRVT訓練前除F0外，嗓音聲學分析其余各項指標與正常對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，LMRVT訓練后，除MPT仍顯著短于正常對照組(P<0.05)外，其他指標與正常對照組無顯著差異(均P>0.05)。而僅手術組手術后1、3個月jitter、shimmer、MPT與正常對照組仍差異顯著(P<0.05)。

2.2各組/a/、/i/、/u/共振峰比較 三組元音/a/、/i/、/u/共振峰結果見表2，可見，組內比較:LMRVT組嗓音訓練后/a/音的F1、/i/音的F2較嗓音訓練前顯著增大(P<0.05)，/u/音的F2明顯減小(P<0.05)，核心元音舌位空間圖面積較治療前更大(圖1)，F1、F2、F3、F4表現更穩(wěn)定(圖2)。僅手術組術后1個月和3個月之間的上述各指標間均無顯著差異(均為P>0.05)。

表2 三組不同評估時間核心元音/a/、/i/、/u/的共振峰比較

組間比較：LMRVT組嗓音訓練前除/i/音的F2外，其余各項指標與正常對照組比較均差異顯著(P<0.05)；經LMRVT訓練后，核心元音共振峰指標均與正常對照組無顯著差異(均為P>0.05)。僅手術組的核心元音/a/音的F1在術后3個月仍顯著小于正常對照組(P<0.05)。

2.3各組GRBAS及VHI評估結果 各組GRBAS和VHI評估結果見表3，可見,組內比較：無論是LMRVT組還是僅手術組，嗓音訓練后、術后3個月總嘶啞度G評分,均較嗓音訓練前、術后1個月降低，且差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 各組不同時間GRBAS總嘶啞度及VHI評估結果比較

組間比較：經嗓音訓練后，LMRVT組的總嘶啞度G和VHI仍顯著高于正常對照組(P<0.05)，但顯著降低，且明顯低于僅手術組術后3個月，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

共鳴嗓音療法作為語音障礙的一種治療方法，專注于以最小的努力產生強而清晰的語音。 語音產生時往往涉及一種“前調(forward tone)”，即在牙槽和上頜骨位置產生振動的感覺[4,11]；共鳴嗓音療法操作程序中有一系列的發(fā)音技巧幫助患者找到和體會這種感覺。現有文獻中有不同的名稱來描述共鳴嗓音療法，如：LMRVT、哼鳴技術、共鳴療法和Y-Buzz[1,3,14,21]，其基本訓練程序相似，均是通過引導患者注意面部區(qū)域的振動感覺以獲得本體感受反饋，并采用層級遞進的訓練模式， 但也有所區(qū)別?？紤]到臨床適用性、患者接受程度以及訓練內容的趣味性等因素，本研究采用LMRVT進行共鳴嗓音訓練。

在共鳴音產生的過程中，聲帶僅輕度內收或外展(以最小的力進行內收)[2,15]，因此，左右聲帶之間的沖擊作用將被最小化，從而減緩聲帶的病理性惡化[1]。Titze[22]使用“慣性”的概念解釋了聲帶振動，即“通過壓力使空氣(通常是氣管中的空氣柱)加速或減速的聲學特性”;這種慣性有助于聲帶的振動， 研究發(fā)現發(fā)聲閾值壓力降低促進了與共鳴相關的輕松發(fā)聲和聲帶振動;發(fā)聲閾值壓力指啟動和維持聲帶振動所需的最低聲門下壓力，而空氣柱慣性增加則會使發(fā)聲閾值壓力降低。 通過減小氣道的橫截面積或增加聲道長度可使空氣柱的慣性增加，從而促進共鳴相關的聲帶振動及有效聲音的產生。Titze[17]采用計算機仿真模型重建共鳴音產生過程中的聲帶振動，發(fā)現最大流量偏斜率與語音輸出頻譜有關，發(fā)生在上喉管(epilarynx tube，指喉部位于杓會厭皺襞與聲帶水平之間的部分)變窄且嘴巴張開時，在適當共鳴音的產生過程中，聲道的半閉塞會增加聲源(聲帶振動)和過濾器(上喉部共鳴)之間的相互作用，從而產生更大的聲強和更優(yōu)的發(fā)聲效率。當上喉管變寬而嘴巴張開幅度減小時，與聲帶間的沖擊力相關的最大聲門區(qū)偏斜率(maximum glottal area declination rate, MADR，聲門動力學參數，反映聲門關閉速率。)最低，聲帶間作用力較小。 口部的半阻塞被認為可以增加口腔后部壓力，從而降低聲帶振動的幅度及碰撞速度，進而降低聲帶之間的作用力[23]， 這一機制使得在聲道中既能建立高壓，而又不會過度損壞組織。 研究表明，聲道的受阻程度會影響聲帶振動的幅度[24]。 有人認為，口部的半阻塞可為說話者提供聲道后部壓力的運動感覺[25]。 因此，共鳴音練習時常使用哼鳴音如/ m /來進行半阻塞訓練[17]。

本研究中LMRVT組經LMRVT訓練后，聲強較訓練前明顯提高(P<0.05)，且與正常對照組無顯著差異； jitter主要反映粗糙聲程度，shimmer主要反映嘶啞聲程度，其值越大說明嘶啞程度越重;NHR有效反映聲門閉合情況，嗓音穩(wěn)定性越差，NHR值就越大，聲音嘶啞程度越明顯[20];LMRVT組行LMRVT訓練后jitter、shimmer及NHR顯著降低，到療程結束時與正常對照組已無顯著差異，說明聲音嘶啞明顯改善；而僅手術組的患者在術后3個月上述指標值沒有明顯改善，可能是手術后需要更長的恢復期，也可能是在相同時間內術后給予共鳴嗓音訓練比單純手術更能改善嗓音質量，確切的結論還需要未來更多的研究來進一步驗證。同時，LMRVT組G評分顯著降低(P<0.05)，VHI評分總體降低，患者自我感覺嗓音狀況改善明顯，發(fā)聲時喉部放松感明顯；一定程度上說明接受該療法的患者嗓音質量的客觀聽感知改善效果肯定，且患者也有著更好的自我嗓音體驗。

漢語核心韻母/a/、/i/、/u/代表了正常漢語發(fā)音時舌在口腔內活動范圍的邊界，第一共振峰F1反映咽腔的大小和共鳴狀態(tài)，當下頜向下運動時，舌位變低，咽腔體積減小，則F1增加；第二共振峰F2反映口腔的大小和共鳴狀態(tài)，當舌向前運動時，口腔體積減小，F2增加，當舌向后運動時，口腔體積增大，F2減??；因此/a/ 到/i/的發(fā)聲改變表現為舌位由低到高,F1 由大至小；/i/ 到/u/的發(fā)音改變表現為舌位由前至后, F2由大變小[26]。LMRVT訓練前，LMRVT組患者核心元音的共振峰值與正常對照組差異顯著，/a/音的F1和/i/音的F2顯著小于正常組，而/u/音的F2顯著大于正常組，存在共鳴聚焦不良的問題。經LMRVT訓練后，LMRVT組患者相關共振峰與正常對照組無顯著差異，核心元音/a/、/i/、/u/的舌位空間圖面積較訓練前更大，表明舌活動的范圍有明顯提升，語譜圖的共振峰表現也更穩(wěn)定，共鳴狀態(tài)得到了明顯改善。

綜上所述，采用Lessac-Madson共鳴嗓音療法對聲帶息肉顯微手術后患者進行嗓音訓練，能使患者在最小努力的情況下獲得最大發(fā)聲效益，患者嗓音質量改善明顯。本研究仍有一定局限性，未設計接受其他類型嗓音功能訓練的對照組，LMRVT法效果是否優(yōu)于其他嗓音訓練方法還需要進一步研究；再者，未對患者進行年齡分層等混雜因素的控制，可能會導致實驗結果的偏差;未來將進一步建立更規(guī)范的實驗設計對其進行論證，為國內新形式的嗓音行為療法規(guī)范化開展提供可靠的循證依據。