陳彥汝，言 述，修志剛，唐維晞

成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院心電圖室，四川 成都610100

冠心病的發(fā)病率和致死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，且日漸趨于年輕化［1-2］，故冠心病的預防、診斷以及治療是臨床醫(yī)務(wù)人員的研究重點。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，超聲、冠狀動脈造影（CAG）逐漸應(yīng)用于臨床，雖具有一定的準確性，但仍各有其不足：超聲測量依賴于心臟的幾何結(jié)構(gòu)，難以真實地反映心臟變形者的心功能變化［3］；CAG存在一定的創(chuàng)傷和風險，難以在基層醫(yī)院開展。故臨床仍缺乏高診斷效能的無創(chuàng)檢查方法。動態(tài)心電圖（AECG）是通過對機體的心電活動進行連續(xù)24 h監(jiān)測，從而獲得患者心功能變化信息的一種方法，早期就已應(yīng)用于臨床診斷中，具有無創(chuàng)、動態(tài)記錄心電活動變化等優(yōu)勢［4］。螺旋CT已被證實可完整掃描整個心臟冠脈，通過對冠脈鈣化程度的測量評估冠脈血管病變程度［5］。臨床雖已有AECG聯(lián)合螺旋CT診斷冠心病的研究，但多集中于對疾病的診斷效能［6］，對于具體血管病變程度仍缺乏系統(tǒng)研究?；诖耍狙芯科谕ㄟ^探討同步12導聯(lián)AECG聯(lián)合螺旋CT對冠脈血管病變程度診斷的價值，以期為冠心病患者早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇本院2018年4月～2020年8月診治的90例冠脈血管病變患者作為研究對象進行回顧性研究。納入標準：符合冠心病診斷標準［7］；均在本院接受AECG和螺旋CT 檢查；可屏氣超過8 s；冠狀動脈造影（CAG）檢查顯示至少存在一支冠脈或主要分支內(nèi)徑狹窄程度≥50%。排除標準：嚴重心律失常、心力衰竭者；患者臨床資料或影像學檢查資料不完整者；陳舊性心肌梗死或者慢性冠脈閉塞者；既往存在冠脈手術(shù)、心臟起搏器植入、支架植入或者搭橋手術(shù)者。冠心病患者男52例，女38例，年齡39～78歲（56.34±3.47歲）；基礎(chǔ)疾病包括高血壓68例，高血脂37例。

1.2 檢查方法

AECG檢查：儀器選用上海力新公司生產(chǎn)的TCL 5000動態(tài)心電圖儀。所有對象均給予常規(guī)心電圖檢查，排除體位變化引起的ST段變化。采用酒精棉球擦除皮膚皮脂，指導患者佩戴記錄儀，并囑咐患者避免劇烈運動、輻射性檢查、攜帶輻射性電器等注意事項，并囑咐患者記錄佩戴期間胸悶、胸痛等不適癥狀。對患者進行24 h心電信號連續(xù)監(jiān)測，取下記錄儀，將閃光卡輸入計算機，通過計算機分析患者心電活動情況。

螺旋CT檢查：儀器選用64排128層螺旋CT（西門子），對比劑采用碘普羅胺，注射劑量為65～85 mL，速度3.8 mL/s。掃描參數(shù)：層厚0.9 mm，間距0.45 mm，矩陣512×512，電壓120 kV，電流700 mA，掃描時間0.35 s，掃描面積為氣管突隆下2 cm到心臟膈面下2 cm。

由2名影像學檢查經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對上述結(jié)果進行分析。當左冠主干、左冠前降支、左冠回旋支以及右冠狀動脈，其中1支血管狹窄＞50%者為單支血管病變，2支或者2支以上者為多支病變，根據(jù)患者冠脈病變程度進行分組，將患者分為A組和B組，其中A組患者為單支病變，B組為多支病變。

1.3 觀察指標

（1）分析比較不同冠脈血管病變程度患者的AECG檢查參數(shù)；（2）分析比較不同冠脈血管病變程度患者的鈣化積分，采用Agstston積分法計算，積分值=鈣化斑塊面積×最高CT值時相對應(yīng)的Hu系數(shù)。Hu系數(shù)定義：131～199 Hu以1表示，200～299 Hu以2表示，300～399 Hu以3表示，400 Hu及以上以4表示；（3）分析AECG參數(shù)和鈣化斑塊積分與冠脈血管病變程度的相關(guān)性；（4）分析AECG聯(lián)合螺旋CT對于冠脈血管病變的診斷效能，包括診斷的敏感度、特異度、準確率以及陰陽性預測值。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。診斷效能為計數(shù)資料，以n（%）表示，行χ2檢驗；AECG指標、鈣化積分為計量資料，以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 多組間AECG指標比較

兩組患者心率、房室性早搏、房速、室速比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但A組患者ST、ST/HR均顯著低于B組（P＜0.05，表1）。

表1 多組間AECG指標比較Tab.1 Comparison ofAECG indexes between the groups(Mean±SD)

2.2 多組間螺旋CT指標比較

A組患者鈣化積分為106.05±40.38分，B組鈣化積分為190.78±63.26分，A組明顯低于B組（t=7.403，P＜0.001）。

2.3 ST、ST/HR以及鈣化積分與冠脈病變程度的相關(guān)性

ST、ST/HR以及鈣化積分均與冠脈病變程度呈正相關(guān)（P＜0.05，表2、圖1～2）。

2.4 AECG聯(lián)合螺旋CT對于冠脈血管病變程度的診斷效能

AECG聯(lián)合螺旋CT診斷冠脈血管的診斷敏感度、特異度、準確率以及陽性、陰性預測值均高于單一診斷（P＜0.05，表3～4）。

2.5 典型案例分析

影像學資料顯示，某女性患者，68歲，經(jīng)CAG診斷為冠心病，經(jīng)AECG聯(lián)合CT發(fā)現(xiàn)為冠脈左前降支多發(fā)混合斑致管腔中-重度狹窄（圖2）。

表2 ST、ST/HR以及鈣化積分與冠脈病變程度的相關(guān)性Tab.2 Correlation between ST, ST/HR, calcification score and the degree of coronary artery lesions

3 討論

圖1 ST、ST/HR以及鈣化積分與冠脈病變程度的相關(guān)性分析Fig.1 Correlation analysis of ST,ST/HR,calcification score and the degree of coronary artery lesions.

圖2 冠心病患者螺旋AECG聯(lián)合CT檢查圖像分析Fig.2 AECG and CT images of patients with CHD.

表3 AECG聯(lián)合螺旋CT診斷情況Tab.3 Diagnosis byAECG combined with spiral CT

表4 三種診斷方法的診斷效能比較Tab.4 Comparison of diagnostic efficiency among the three methods(%)

冠脈粥樣硬化病變導致機體發(fā)生血管狹窄和阻塞，從而促使心肌法神缺血、缺氧等癥狀，致使患者發(fā)生冠心病。臨床研究表明冠脈狹窄較輕時大多無明顯臨床表現(xiàn)，隨著疾病的發(fā)展狹窄程度逐漸加重，甚至引起冠脈阻塞，導致急性心肌梗死或猝死的發(fā)生［8-9］。冠心病發(fā)生時冠脈狹窄、心肌缺血會導致心功能下降，故正確評估冠心病導致的心功能變化和心室形態(tài)重構(gòu)對于冠心病患者早期診斷、治療以及預防急性心血管事件具有重要臨床意義。冠脈病變程度是影響患者治療效果和遠期預后的主要因素，也是衡量是否需要進行介入治療的標準［10］。早期準確識別是否存在冠脈病變，并判斷病變程度，對冠心病患者的早期干預治療以及預后具有重要價值。

心電圖是通過特殊儀器從體表記錄機體心臟每個心動周期產(chǎn)生的電活動變化的方法，12導聯(lián)AECG相比于普通心電圖，可以24 h連續(xù)記錄心電信號，其測量精確度可到千分之一秒，從而有利于臨床醫(yī)師準確評估各波段和間期的客觀數(shù)據(jù)［11-12］。張?zhí)煲愕龋?3］將12導聯(lián)AECG應(yīng)用于冠心病患者病變程度診斷中，結(jié)果顯示AECG參數(shù)的異常變化可輔助判斷冠心病患者的中重度病變；另有學者通過對疑似冠心病患者進行AECG和CAG檢查，也顯示AECG對于冠心病的鑒別診斷具有較高的靈敏度，但診斷特異度較低，具有較高的假陽性率［14］。本研究結(jié)果顯示兩組患者HR、房室性早搏、房速、室速比較無統(tǒng)計學意義，但A組患者ST、ST/HR均顯著低于B組，提示AECG檢查對于冠脈血管病變程度的判斷具有一定的參考價值，與既往同類型研究［15］結(jié)果相一致。分析其原因，冠心病患者冠脈發(fā)生狹窄時，會導致病變部位缺血缺氧，從而對心肌細胞膜電阻特性產(chǎn)生一定程度的影響，降低其極化程度，導致病變部位與鄰近正常的心肌細胞之間產(chǎn)生電位差，導致心電圖ST段發(fā)生變化［16］。此外，部分學者認為部分缺血部位內(nèi)代謝產(chǎn)物會對交感神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激，從而引起去甲腎上腺素水平的增高，致使機體發(fā)生心律失常，引起AECG檢查中各參數(shù)的異常變化［17］。通過對AECG參數(shù)與冠脈血管病變程度相關(guān)性進行研究，結(jié)果顯示ST、ST/HR均與冠脈病變程度呈正相關(guān)，提示ST、ST/HR可較好的預測冠心病患者冠脈病變程度。可能是因為隨著冠脈病變程度的加重，心肌細胞長期處于缺氧狀態(tài)，同時細胞膜的過度極化狀態(tài)，導致電流損失，表現(xiàn)為ST段壓低。但目前國內(nèi)關(guān)于這方面研究較少，故具體機制仍有待于探索。螺旋CT是目前診斷冠心病病變較好的檢查方法，具有無創(chuàng)、時間空間分辨率高等優(yōu)點，且對于斑塊的定性、定位診斷優(yōu)于其他無創(chuàng)檢查方法［18］。鈣化積分已被開發(fā)為冠脈硬化的標志物，國外已有研究表明鈣化積分與冠脈狹窄嚴重程度密切相關(guān)［19］，但國內(nèi)關(guān)于該積分與冠脈病變程度的研究較為少見。本研究結(jié)果顯示A組鈣化積分顯著低于B組，且鈣化積分均與冠脈病變程度呈正相關(guān)，提示鈣化積分可為臨床判斷冠脈病變程度提供參考。但李寧等［20］研究表明鈣化積分在判斷冠脈狹窄程度時易高估或者低估其程度，與本研究略有不符?？紤]其原因可能與患者檢查過程中的呼吸、心跳等因素的影響有關(guān)，故螺旋CT不能作為判斷冠脈病變程度的唯一指標［21］。既往AECG聯(lián)合螺旋CT的研究多集中于評估冠脈狹窄程度，本研究將其用于冠脈血管病變檢查，結(jié)果顯示AECG聯(lián)合螺旋CT診斷冠脈血管的診斷敏感度、特異度、準確率以及陽性、陰性預測值均高于單一診斷，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合對于冠脈血管病變程度也具有較高的診斷效能，這也是本研究的創(chuàng)新之處。臨床實踐也表明AECG參數(shù)異常也可能是高血壓、心肌病、電解質(zhì)紊亂等疾病引起，對于非發(fā)病時期的冠心病患者檢出率較低［22］；同時AECG檢測結(jié)果還會受到電磁干擾、輻射等影響造成假陰性結(jié)果，且該檢查方法記錄導聯(lián)有限，不能反映整個心臟情況。但AECG檢查可以精確捕獲不定時或一過性出現(xiàn)的異常心電圖表現(xiàn)，還可以大量收集相關(guān)信息對心電圖予以定性、定量分析［23］；螺旋CT屬于無創(chuàng)檢查方法，可通過冠脈鈣化斑塊負荷、顯示冠脈管壁和冠脈外情況等輔助評估病變程度、累及支數(shù)和范圍，兩種方法聯(lián)合可實現(xiàn)優(yōu)劣互補，發(fā)揮協(xié)同作用，提高診斷效能［24-25］。

綜上所述，ST、ST/HR以及鈣化積分變化均與冠脈血管病變密切相關(guān)，將同步12導聯(lián)AECG與螺旋CT聯(lián)合可提高對于病變程度的診斷效能，為臨床評估提供更好的依據(jù)。但本研究僅探討了兩者聯(lián)合的診斷價值，考慮到兩者聯(lián)合仍存在部分假陽性和假陰性結(jié)果，下一步擬通過多中心大樣本數(shù)據(jù)對影響診斷效能的因素進行分析。