鄭少偉，謝福杰，黎 旭，劉偉樂，鐘浩博，孫春漢

1惠州市第一人民醫(yī)院骨科，廣東 惠州516000；2廣東醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，廣東 湛江524000

隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛化，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行時入路選擇也多樣化，其中作為常用的則為傳統(tǒng)的后外側(cè)入路，其臨床價值也已被多項研究所證實［1-2］。但調(diào)查大量病例資料可知，采用后外側(cè)入路置換術(shù)治療的患者雖然短期臨床療效尚可，但是該方式治療需切除髖關(guān)節(jié)后方外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，對患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及肌肉均存在一定的損害，影響患者預(yù)后恢復(fù)［3-4］。隨著微創(chuàng)手術(shù)研究的不斷深入，經(jīng)SuperPATH微創(chuàng)路徑進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸被人們所認(rèn)識，其在全髖關(guān)節(jié)應(yīng)用中治療骨折疾病的效果也被研究所報道，且臨床上關(guān)于該入路與傳統(tǒng)后外側(cè)入路應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的對比也有研究，但多關(guān)注于其骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，其中有研究提到關(guān)于SuperPATH入路對骨折患者輸血率的影響，但未見關(guān)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后生活的報道，關(guān)于SuperPATH入路行全髖治療對骨折患者失血的影響還有待進(jìn)一步研究［5-6］。本文旨在對比SuperPATH入路與后外側(cè)入路治療對創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者的治療效果，以探討治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折的較為理想的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月我院因創(chuàng)傷性股骨頸骨折手術(shù)的病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合臨床上創(chuàng)傷性股骨頸骨折明確診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；均首次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；既往未存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；所有患者及家屬均知情同意本研究病簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他關(guān)節(jié)或部位骨折者；合并肝腎功能障礙及嚴(yán)重心、腦、肺疾病者；先天性髖關(guān)節(jié)畸形者；合并血液系統(tǒng)疾病者及術(shù)前存在抗凝藥物使用史者；術(shù)前存在感染者；存在嚴(yán)重骨骼疾病者；自愿退出本研究者。將患者分為后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（對照組）和SuperPATH 入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（觀察組）。對照組42例，其中男24例，女17例，年齡42～74歲（55.86±2.46歲），所有患者均為單側(cè)受傷行單側(cè)手術(shù)者，其中左側(cè)和右側(cè)分別為22 和20 例，BMI 17.0～27.0 kg/m2（23.60±1.02 kg/m2），美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級分別為12、24和6例，ASA評分2.46±0.58分，其中合并高血壓12例，糖尿病6例及慢性阻塞性肺疾病2例。觀察組共54例，其中男29例，女25例，年齡40～75歲（55.97±2.62歲），所有患者均為單側(cè)受傷行單側(cè)手術(shù)者，其中左側(cè)和右側(cè)分別為30和24 例，BMI 17.5～27.3 kg/m2（23.22±1.10 kg/m2），ASA分級Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級分別為18、28和8例，ASA評分2.58±0.67分，其中合并高血壓18例，糖尿病8例及慢性阻塞性肺疾病5例。兩組患者在性別、年齡、受傷部位、BMI、ASA分級及合并慢性疾病比較差異間無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。兩組手術(shù)方法的治療研究均經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 以股骨大轉(zhuǎn)子頂點偏前為中點，作一直徑大小約為13～15 cm的縱行切口，順行切開臀大肌纖維，沿股骨切開臀中肌前1/3肌纖維，并切開前關(guān)節(jié)囊，屈曲外旋內(nèi)收患肢行髖關(guān)節(jié)脫位，暴露髖關(guān)節(jié)。用擺鋸行股骨頸截骨并取出股骨頭。髖臼和股骨側(cè)處理按照既往報道的標(biāo)準(zhǔn)［8］后外側(cè)入路操作步驟完成，所有患者術(shù)后完畢后均放置引流管。

1.2.2 觀察組 所有患者均實行全麻成功后采取健側(cè)臥位，起自大轉(zhuǎn)子尖后外側(cè)1 cm處做一直徑約為6～9 cm長切口，切口方向順著股骨干長軸向近側(cè)，逐層切開后，自梨狀肌與臀小肌之間間隙進(jìn)入，暴露髖關(guān)節(jié)囊，縱行切開關(guān)節(jié)囊暴露轉(zhuǎn)子間窩，改變體位暴露股骨頸。在大轉(zhuǎn)子頂點前內(nèi)側(cè)梨狀窩處靠近大轉(zhuǎn)子沿髓腔方向開口，探針再次探查方向后，行股骨頭開槽并用刮匙處理股骨近端髓腔。用髓腔銼處理髓腔，透視決定合適大小股骨假體。行股骨頭取出的同時處理股骨距，經(jīng)皮建立通道，置人導(dǎo)向器，用髖臼銼磨銼髖臼，注意前傾角及俯傾角，安裝髖臼假體試模。透視見髖臼假體位置滿意后，安裝髖臼假體及內(nèi)襯，選用合適的股骨頸假體及股骨頭假體試模行復(fù)位，活動髖關(guān)節(jié)良好后，安裝合適的假體，再次活動髖關(guān)節(jié)無明顯脫位發(fā)生后，沖洗傷口，止血，縫合節(jié)囊及各層所有患者術(shù)后完畢后均放置引流管。兩組患者術(shù)后均未輸血，出院后均隨訪1年，所有患者的治療及隨訪研究均經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。創(chuàng)傷性股骨頸骨折術(shù)前及SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)（圖1～2）。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

圖1 創(chuàng)傷性股骨頸骨折術(shù)前Fig.1 Preoperativeof traumatic femoral neck fracture.

圖2 創(chuàng)傷性股骨頸骨折SuperPATH入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Fig.2 Postoperative of total hip arthroplasty in traumatic femoral neck fracture patient by SuperPATH approach

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)預(yù)防抗感染治療24 h及相應(yīng)抗凝治療，采用多模式鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，對照組患者術(shù)后根據(jù)肢體肌力恢復(fù)情況進(jìn)行下地活動而觀察組因?qū)ν庑∪杭瓣P(guān)節(jié)囊未有明顯損害，故待術(shù)后麻醉清醒后即可下地適當(dāng)活動患肢，根據(jù)患者自身情況可通過助步器進(jìn)行保護(hù)進(jìn)行下地活動、所有患者術(shù)后2 d均予以引流管的拔除。

1.4 臨床療效評價指標(biāo)

記錄并比較對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總失血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時間、骨折愈合所需時間、手術(shù)前后疼痛情況、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、肌酸激酶及關(guān)節(jié)功能與手術(shù)并發(fā)癥情況。并對末次隨訪生活健康進(jìn)行比較。疼痛情況采用視覺模擬評分（VAS）［9］進(jìn)行評定，該評分量表為20分，得分越高，表明患者疼痛越嚴(yán)重。檢測方法：手術(shù)前后所有患者均采取靜脈血液5 mL，通過3000 r/min高速離心10 min后分離血清，并將其置于-80 ℃冰箱貯存以待檢測，全自動血常規(guī)檢測以檢測Hb、紅細(xì)胞壓積、CRP及ESR水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測肌酸激酶水平。關(guān)節(jié)功能采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分［10］評價，該評分系統(tǒng)包括疼痛（44分）、功能狀態(tài)（47分）、下肢畸形（4分）、髖關(guān)節(jié)活動度（5分）4個方面，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越佳。生活質(zhì)健康采用簡明健康調(diào)查量表評分進(jìn)行評價，該量表包括活力、軀體健康、社會功能和軀體健康評分，各項總分均為100分，得分越高，表明患者生活健康質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者在術(shù)中出血、總失血量及術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患者手術(shù)時間較對照組長，手術(shù)切口長度及骨折愈合所需時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of surgical conditions between the two groups(Mean±SD）

2.2 兩組患者Hb、紅細(xì)胞壓積、CRP、ESR及肌酸激酶比較

兩組患者術(shù)前Hb、紅細(xì)胞壓積、CRP、ESR及肌酸激酶的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后兩組患者Hb、紅細(xì)胞壓積均較術(shù)前降低，而CRP、ESR及肌酸激酶均較術(shù)前升高，且術(shù)后兩組患者Hb、紅細(xì)胞壓積、CRP、ESR比較均無差異，但觀察組肌酸激酶低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者Hb、紅細(xì)胞壓積、CRP、ESR及肌酸激酶比較Tab.3 Comparison of Hb,hematocrit,CRP,ESR and creatine kinase between the two groups(Mean±SD)

2.4 兩組患者VAS評分及Harris評分比較

兩組患者術(shù)前VAS和Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d和14 d兩組患者VAS評分均較術(shù)前降低，Harris評分均較術(shù)前升高，且術(shù)后3 d觀察組VAS低于對照組，Harris評分較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后14 d兩組VAS及Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者VAS評分及Harris評分比較Tab.4 Comparison of VAS and Harris scores between the two groups(min,Mean±SD)

2.5 兩組患者末次隨訪生活健康比較

末次隨訪觀察組活力、軀體功能、社會功能及總體健康評分均顯著高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者末次隨訪生活健康比較Tab.5 Comparison of the health of the last follow-up between the two groups of patients(Mean±SD)

2.6 兩組患者手術(shù)切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生及隨訪情況

整理資料得兩組患者術(shù)后手術(shù)切口均可達(dá)到Ⅰ期愈合，而均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及手術(shù)切口感染等并發(fā)癥，且隨訪1年期間兩組患者假體均未出現(xiàn)下沉和松動。

3 討論

創(chuàng)傷性股骨頸骨折在骨科臨床上屬于多發(fā)病、常見病。由于其發(fā)病機(jī)制的原因創(chuàng)傷性骨折病情會對患者的骨質(zhì)造成很大的破壞，一般情況下會伴隨著局部血管甚至神經(jīng)的損傷，因為創(chuàng)傷性骨折病情的復(fù)雜性，保守治療對于該病效果有限，因此臨床上一般使用手術(shù)的方式治療該?。?1-12］。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療股骨頭缺血性壞死、股骨頸骨折及骨關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段，可明顯緩解患者臨床癥狀和改善患者功能，進(jìn)而起到提高患者生活質(zhì)量的效果［13-14］。而隨著微創(chuàng)學(xué)研究的不斷深入，微創(chuàng)路徑的實性在骨折手術(shù)應(yīng)用中逐漸廣泛化。

SuperPATH微創(chuàng)路徑是一種組織分離技術(shù)［15］。既往研究顯示，該手術(shù)方式主要是通過臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，保護(hù)了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及其周圍肌肉組織，更有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［16］。而傳統(tǒng)的外后側(cè)入路手術(shù)需要將髖關(guān)節(jié)后方除后方關(guān)節(jié)囊及肌肉進(jìn)行切除，這樣可加大患者出血量和手術(shù)范圍，且關(guān)節(jié)囊的切除降低了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，加之較長的手術(shù)切口也進(jìn)一步加大了患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［17］。本組結(jié)果顯示，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用SuperPATH入路進(jìn)行手術(shù)治療的患者其手術(shù)時間雖較外后側(cè)入路治療患者延長。既往有關(guān)SuperPATH入路與Hardinge入路術(shù)中失血情況的研究顯示：SuperPATH入路失血量明顯較多，輸血率也顯著升高［18-19］；為進(jìn)一步研究SuperPATH入路治療股骨頸骨折患者中對其失血的影響，本組數(shù)據(jù)通過對血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：SuperPATH入路與外后側(cè)入路比較，術(shù)中出血、總失血量、術(shù)后Hb、紅細(xì)胞壓積、CRP、ESR及術(shù)后住院時間無差異，且前者在手術(shù)切口長度及骨折愈合所需時間上均顯著優(yōu)勢于后者；另一方面，SuperPATH入路治療患者術(shù)后肌酸激酶顯著低于外后側(cè)入路，由此提示，SuperPATH入路治療股骨頸骨折患者更有利于保護(hù)其肌肉組織，且對其失血沒有太大影響［20］。研究顯示術(shù)后3、7 d，SuperPATH組VAS評分顯著低于后外側(cè)入路組［21］，而本組數(shù)據(jù)也表明，SuperPATH入路治療患者術(shù)后3 d其VAS疼痛評分顯著低于后外側(cè)入路治療，而Harris評分顯著較高，但術(shù)后14 d兩者Harris評分無差異，進(jìn)一步提示SuperPATH入路治療股骨頸骨折患者更有利于改善其術(shù)后疼痛，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，而對于患者術(shù)后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)兩者療效相當(dāng)；兩者治療期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥，由此顯示了該治療的安全性所在。

綜上所述，SuperPATH入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者較后外側(cè)入路比較而言，更有利于減輕患者術(shù)后早期疼痛和肌肉損害，可明顯改善患者早期髖關(guān)節(jié)功能和預(yù)后生活；本研究還進(jìn)一步證實了采用SuperPATH入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對股骨頸骨折患者失血沒有明顯影響，由此值得臨床推廣使用。