尤玉青 韓 嘯 應(yīng)長(zhǎng)江 李 偉 周東浩

隨著我國(guó)人口老齡化以及生活方式的變化，糖尿病發(fā)生率從1980年0.67%快速上升至2013年的10.4%[1]。與此同時(shí)，由糖尿病并發(fā)癥造成的致殘率以及死亡人數(shù)也呈逐年上升趨勢(shì)，而由心血管系統(tǒng)并發(fā)癥造成的死亡人數(shù)占總數(shù)75%以上[2]。然而，糖尿病目前仍然無(wú)法治愈，只能依靠生活方式以及藥物等相關(guān)方法來(lái)進(jìn)行糖尿病管理。血糖控制是糖尿病管理的基礎(chǔ)，而糖化血紅蛋白是反映患者3個(gè)月左右血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。研究表明，實(shí)現(xiàn)糖化血紅蛋白(HbA1c)目標(biāo)值<7%可以減少糖尿病血管并發(fā)癥；并且當(dāng)HbA1c值每增加1%，心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加18%[4]。目前，多項(xiàng)研究證實(shí)，TG/HDL-C和TyG指數(shù)與胰島素抵抗密切相關(guān)，但目前其兩者與2型糖尿病患者血糖控制的相關(guān)性研究在國(guó)內(nèi)較少[5，6]。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選取2018年9月～2019年9月就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的2型糖尿病(T2DM)患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：已明確診斷的T2DM患者；使用格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α葡萄糖苷酶抑制劑、DPP-IV抑制劑以及SGLT2抑制劑降糖藥；近半年未服用降脂藥物；未使用胰島素以及磺脲類降糖藥；無(wú)吸煙、飲酒史。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟疾病患者；合并腎臟疾病患者；合并甲狀腺功能異常的疾病患者；合并肝臟疾病患者；合并嚴(yán)重感染患者；合并惡性腫瘤患者。

4.研究方法：選取T2DM患者356例，根據(jù)糖化血紅蛋白值(HbA1c)分為兩組：(1)血糖控制良好組：HbA1c<7%(n=118)。(2)血糖控制不佳組：HbA1c≥7%(n=238)。測(cè)量患者TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、HbA1c、體重、身高、收縮壓、舒張壓以及詢問患者病程、是否吸煙、是否飲酒、年齡；測(cè)量參數(shù)的正常范圍：空腹血糖3.3～6.1mmol/L，甘油三酯0.11～1.70mmol/L，總膽固醇3.1～5.2mmol/L，HDL-C 1.06～1.94mmol/L，LDL-C 2.0～4.3mmol/L。TG/HDL-C通過(guò)將血清TG濃度除以HDL-C(mmol/L)來(lái)計(jì)算。根據(jù)文獻(xiàn)[5]的研究，由公式計(jì)算TyG指數(shù)：Ln[TG(mg/dl)×FPG(mg/dl)]/2。使用電子秤測(cè)量無(wú)鞋著輕便衣服時(shí)患者的體重。使用便攜式測(cè)距儀測(cè)量身高并計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)，BMI =體重(kg)/身高2(m2),TyG-BMI=TyG指數(shù)×BMI,TG/HDL-C-BMI=TG/HDL-C×BMI。

結(jié) 果

兩組T2DM患者的基線特征如表1所示。與T2DM HbA1c<7%組的T2DM患者比較，T2DM HbA1c≥7%組患者的FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、TyG指數(shù)、TG/HDL-C、TyG-BMI、TG/HDL-C-BMI、收縮壓、年齡和病程水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組之間的吸煙人數(shù)、飲酒人數(shù)、舒張壓、性別和BMI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在T2DM患者中，TyG指數(shù)和TG/HDL-C均與年齡、HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)，與收縮壓、舒張壓、HbA1c、TC、BMI、FPG和TG呈正相關(guān)(表2)。糖化血紅蛋白與病程、年齡、舒張壓、TC、TG、LDL-C、FPG呈正相關(guān)(表3、表4)。在線性回歸中，即使控制了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒、TC以及BMI，HbA1c仍與TG/HDL-C、LDL-C、病程獨(dú)立相關(guān)(表5)。同時(shí)，在多重線性回歸分析，在控制了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、飲酒、LDL-C、HDL-C以及TC，HbA1c仍與TyG指數(shù)、BMI、吸煙、病程獨(dú)立相關(guān)(表6)。此外，ROC分析表明，血糖控制不佳組在識(shí)別血糖控制方面，與TG/HDL-C、TyG-BMI、TG/HDL-C-BMI比較，TyG指數(shù)具有更好的性能(表7、圖1)。

圖1 TyG指數(shù)、TG/HDL-C診斷2型糖尿病血糖控制情況曲線

表1 根據(jù)HbA1c值得出的T2DM患者的基線特征以及血糖控制良好組和血糖控制不佳組之間的比較

表2 T2DM患者總樣本中TG/HDL-C, TyG 指數(shù)與臨床/實(shí)驗(yàn)室參數(shù)之間的Spearman相關(guān)系數(shù)

表3 T2DM患者總樣本中糖化血紅蛋白與臨床參數(shù)之間的Spearman相關(guān)系數(shù)

表4 T2DM患者總樣本中糖化血紅蛋白與實(shí)驗(yàn)室參數(shù)之間的Spearman相關(guān)系數(shù)

表5 HbA1c與TG/HDL-C的線性回歸

表6 HbA1c與TyG指數(shù)的線性回歸

表7 潛在標(biāo)記的曲線下面積和95%置信區(qū)間

討 論

糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展與血糖控制密切相關(guān)。因此，合理控制血糖至關(guān)重要[1]。本研究中的TyG指數(shù)是甘油三酯和葡萄糖的禁食水平的產(chǎn)物，已有相關(guān)研究證實(shí)，它可作為評(píng)估胰島素抵抗(insulin resistance,IR)的替代標(biāo)志物，與金標(biāo)準(zhǔn)的高血糖鉗夾具有良好的相關(guān)性。另外，它還可作為冠狀動(dòng)脈鈣化和亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)因子[5,7,8]。本研究中TyG指數(shù)、TG與HbA1c呈正相關(guān)，且在線性回歸中，在控制了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、飲酒、LDL-C、HDL-C以及TC，HbA1c仍與TyG指數(shù)、BMI、吸煙、病程獨(dú)立相關(guān)。目前已有研究證實(shí)，腹部肥胖會(huì)損害未酯化的脂肪酸代謝并促進(jìn)血脂異常，如高水平的TG,這與本研究結(jié)果一致。而血脂異常隨后會(huì)通過(guò)脂質(zhì)蓄積和炎癥機(jī)制造成胰島素抵抗，進(jìn)一步促進(jìn)脂解作用并增加游離脂肪酸。而游離脂肪酸的增加又可反過(guò)來(lái)造成胰島素敏感度高的靶組織中的異位脂質(zhì)沉積，造成免疫細(xì)胞大量積聚以及炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，這共同造成靶組織的炎性反應(yīng)的發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致靶組織的糖代謝異常以及胰島素抵抗，最終使機(jī)體處于高血糖狀態(tài)[9～12]。

此外，本研究的另一重要指標(biāo)TG/HDL-C目前又被命名為“血漿動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)”，許多研究不僅發(fā)現(xiàn)其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和急性缺血性腦卒中的預(yù)后具有良好相關(guān)性，而且其也被證實(shí)是2型糖尿病微血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13～15]。本研究發(fā)現(xiàn)，TG/HDL-C也與HbA1c呈正相關(guān)，且在線性回歸中。在線性回歸中，即使控制了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒、TC以及BMI，HbA1c仍與TG/HDL-C、LDL-C、病程獨(dú)立相關(guān)。在糖尿病患者中，大多數(shù)患者均存在糖尿病性血脂異常，其包括TG水平的增加以及HDL-C水平的降低，這與本研究的結(jié)果相一致。有相關(guān)研究表明，HDL-C可以通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌、通過(guò)AMP激活相關(guān)蛋白激酶來(lái)直接攝取肌肉的葡萄糖以及增強(qiáng)胰島素敏感度的機(jī)制來(lái)維持葡萄糖穩(wěn)態(tài)。目前已有研究證實(shí)，2型糖尿病發(fā)病機(jī)制中包括脂質(zhì)積聚以及炎癥的作用，而代謝組織和免疫細(xì)胞中HDL-C有逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇和抗炎作用，這兩者可助于改善機(jī)體的胰島素敏感度，從而實(shí)現(xiàn)葡萄糖穩(wěn)態(tài)[11，16，17]。

本研究評(píng)估了TyG指數(shù)和TG/HDL-C是否可能用作血糖控制的替代指標(biāo)。因在以往鑒定胰島素抵抗最有效替代指標(biāo)中，人們最多研究的為TyG指數(shù)，但在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的一項(xiàng)研究中，研究者加入了TyG指數(shù)的衍生指數(shù)TyG-BMI，其研究發(fā)現(xiàn)，TyG-BMI是非糖尿病患者IR的最有效替代指標(biāo)[18]。本研究中為了尋求糖化血紅蛋白最有效的替代指標(biāo)，加入兩者的衍生指數(shù)。本研究中ROC曲線分析顯示TyG指數(shù)的AUC最大，其次為TyG-BMI，再其次為TG/HDL-C，最后為TG/HDL-C-BMI，這表明TyG指數(shù)是監(jiān)測(cè)血糖控制的最有效替代指標(biāo)，同時(shí)TG/HDL-C也可稱為HbA1c的替代指標(biāo)(表3)。

在臨床中使用TyG指數(shù)以及TG/HDL-C的理由是其常規(guī)測(cè)量容易，具有成本效益，它不僅可以反映血糖控制情況，也可以相應(yīng)地反映許多心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素以及對(duì)代謝綜合征具有診斷價(jià)值[13，19～21]。由于本研究屬于橫斷面研究，并且樣本只包括2型糖尿病患者，樣本量也較少。雖然已排除他汀類藥物以及降低血糖效應(yīng)較強(qiáng)的胰島素以及磺脲類降糖藥，但本研究未排除其他降糖藥物對(duì)血糖以及血脂的影響。因此，要想進(jìn)一步明確兩者指標(biāo)的準(zhǔn)確性，需加大樣本量以及將初診2型糖尿病患者、健康個(gè)體納入樣本中。