李桂芬 馬蘭蘭 宋靜 金晶

隨著醫(yī)改的不斷深入，以區(qū)縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐、村級衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的醫(yī)共體模式正向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)延伸［1］。浙江省于2018 年9 月起全面推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，目標(biāo)是至2022 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道所在地醫(yī)共體社區(qū)普遍具備較高水平的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理等服務(wù)能力，基層就診率達(dá)到65%以上［2］。本院作為縣域醫(yī)共體總院，牽頭十家鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“社區(qū)”）開展醫(yī)共體建設(shè)。為達(dá)成醫(yī)共體內(nèi)靜脈治療規(guī)范化、同質(zhì)化管理，對醫(yī)共體社區(qū)開展靜脈治療護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定培訓(xùn)方案并落實(shí)，從而提升醫(yī)共體社區(qū)靜脈治療專業(yè)化水平。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 醫(yī)共體內(nèi)10 家社區(qū)及其136 名具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士作為調(diào)查對象。其中3 家社區(qū)開展住院治療業(yè)務(wù)，共開放床位62 張；10 家社區(qū)均開展一級手術(shù)，2 家社區(qū)開展二級手術(shù)，1 家社區(qū)開展三級手術(shù)。調(diào)查時(shí)間為2019 年11 至12 月。

1.2 調(diào)查工具 （1）問卷：通過查閱文獻(xiàn)，咨詢靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)的3 名行業(yè)專家和醫(yī)共體總院的4 名護(hù)理管理專家，結(jié)合中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)編譯的2016 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［3］和2013 年國家衛(wèi)生計(jì)生委首次以行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)形式發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》［4］（以下簡稱“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”）編制“醫(yī)共體社區(qū)靜脈治療臨床管理現(xiàn)狀調(diào)查表”進(jìn)行調(diào)查，涵蓋內(nèi)容如下。①基本信息：社區(qū)名稱、調(diào)查對象性別、工作年限、學(xué)歷、職稱、是否在護(hù)理崗位。②靜脈治療專業(yè)：接受“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”培訓(xùn)情況、靜脈通路的選擇、外周留置針輸液護(hù)理、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)、靜脈治療并發(fā)癥識(shí)別處理、針刺傷預(yù)防與處理、患者健康教育等。問卷擬定后每家社區(qū)抽2 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測得問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.78，以專家判斷法評價(jià)問卷的內(nèi)容效度（CVI 值）為0.85。（2）統(tǒng)計(jì)表：設(shè)定“輸液患者靜脈通路選擇統(tǒng)計(jì)表”，內(nèi)容包括總輸液人次、輸液時(shí)間≥4 h 的人次、使用高滲藥物、強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物、血管活性藥物和發(fā)泡劑化療藥物的名稱、人次及輸注通路。通路分別為靜脈頭皮針、外周留置針、PICC、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。

1.3 調(diào)查方法 成立醫(yī)共體社區(qū)靜脈治療模塊化培訓(xùn)小組，由總院護(hù)理部副主任、兩名靜脈治療?？谱o(hù)士、十家社區(qū)的護(hù)理負(fù)責(zé)人以及每家社區(qū)各選拔兩名護(hù)士骨干組成。組建釘釘群，群內(nèi)說明調(diào)查背景與目的，解讀問卷和統(tǒng)計(jì)表內(nèi)容及填寫方式。共向十家社區(qū)136 名注冊護(hù)士發(fā)放“靜脈治療臨床管理現(xiàn)狀”問卷，回收有效問卷132 份，有效回收率97.06%。十家社區(qū)在2019 年11-12 月期間每日統(tǒng)計(jì)“輸液患者靜脈通路選擇統(tǒng)計(jì)表”，調(diào)查期結(jié)束后匯總至總院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件錄入和分析數(shù)據(jù)，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，以頻數(shù)、百分比描述計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)共體社區(qū)護(hù)士一般資料 見表1。

表1 132名醫(yī)共體社區(qū)護(hù)士一般資料

2.2 醫(yī)共體社區(qū)靜脈治療臨床管理現(xiàn)狀 我們對十家醫(yī)共體社區(qū)靜療設(shè)備設(shè)施和人員培訓(xùn)情況以百分比形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要內(nèi)容包括人員標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、留置針配置、PICC 維護(hù)技術(shù)開展、針刺傷事件的發(fā)生、不良事件管理和患者教育等諸多方面，見表2。

2.3 醫(yī)共體社區(qū)輸液患者靜脈通路選擇情況 見表3。

表2 醫(yī)共體社區(qū)靜脈治療臨床管理現(xiàn)狀

表3 醫(yī)共體社區(qū)輸液患者靜脈通路選擇情況

3 討論

3.1 針對現(xiàn)狀分析 （1）社區(qū)機(jī)構(gòu)靜脈通路選擇的正確性令人堪憂。本次調(diào)查顯示，39 名社區(qū)護(hù)士表示機(jī)構(gòu)內(nèi)配備了外周靜脈留置針并開展PICC 維護(hù)，此39 名護(hù)士均屬同一家社區(qū)，其余九家社區(qū)一律使用頭皮針輸液，因此輸液前的評估也僅限于患者的血管是否利于成功穿刺。十家社區(qū)中輸液時(shí)間≥4 h 的患者使用頭皮針的占比為84.15%，即便是配備了外周靜脈留置針的這家社區(qū)，對輸液時(shí)間≥4 h 者使用頭皮針的占比也達(dá)43.23%，說明目前絕大部分的社區(qū)護(hù)士仍按照傳統(tǒng)習(xí)慣選擇頭皮針輸液，與張敏等［5］研究結(jié)果一致。同時(shí)，調(diào)查結(jié)果顯示404 例高危藥物的通路選擇均為外周靜脈，這是由于不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)護(hù)技術(shù)水平發(fā)展不均衡，從而使靜脈治療的護(hù)理質(zhì)量存在較大的差異和安全隱患。醫(yī)共體建設(shè)之前，社區(qū)服務(wù)特點(diǎn)為公衛(wèi)管理相對較強(qiáng)、基本醫(yī)療相對較弱，管理者接受醫(yī)療相關(guān)的新知識(shí)、新業(yè)務(wù)的機(jī)會(huì)受限，醫(yī)護(hù)人員獲取醫(yī)療相關(guān)的繼續(xù)教育途徑較少，輸液安全知識(shí)與技術(shù)的更新跟不上專業(yè)的發(fā)展。（2）社區(qū)機(jī)構(gòu)靜脈治療臨床管理現(xiàn)狀不容樂觀：本次調(diào)查顯示，掌握常見靜脈治療并發(fā)癥識(shí)別處理的社區(qū)護(hù)士僅占55.30%，其余44.70%的為一知半解或未掌握。56.06%的護(hù)士經(jīng)歷過針刺傷，但針刺傷后未能正確處置的占26.52%。并發(fā)癥與輸液反應(yīng)等不良事件管理中，報(bào)告制度完善且嚴(yán)格執(zhí)行的僅占29.55%，更為遺憾的是，不良事件發(fā)生后只是執(zhí)行報(bào)告和針對患者的即時(shí)處理，事后對事件整改、追蹤反饋的閉環(huán)管理均缺如。分析上述狀況，主要?dú)w因于不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”的培訓(xùn)與執(zhí)行不到位，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體社區(qū)所有的護(hù)士均未接受過培訓(xùn)。在輸液相關(guān)的健康教育中，輸注速度與總量、用藥名稱這兩項(xiàng)落實(shí)較好，落實(shí)率分別為87.88%和81.06%；輸液工具選擇和導(dǎo)管留置注意事項(xiàng)的宣教落實(shí)較差，落實(shí)率均僅為17.42%，這是由于社區(qū)主要配備的輸液工具局限在頭皮針層面，可供的選擇較少。目前PICC 已成為臨床上非常重要的輸液方式，尤其適用于需要長期輸液、周期性使用化療藥物及胃腸外營養(yǎng)的患者［6］。PICC 置管患者出院后帶管回家，常規(guī)需要維護(hù)≥1 次/周，如果發(fā)生局部感染等并發(fā)癥時(shí)還需及時(shí)處理［7］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)共體內(nèi)只有一家社區(qū)開展PICC維護(hù)，其中掌握PICC 維護(hù)技術(shù)的護(hù)士19 人（占比14.39%），能識(shí)別處理PICC 置管并發(fā)癥的10 人（占比7.58%），其余九家社區(qū)均未開展PICC 維護(hù)。對社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)PICC 維護(hù)的相關(guān)知識(shí)與技能，通過總院統(tǒng)一調(diào)配PICC 維護(hù)所需的醫(yī)療衛(wèi)生資源，服務(wù)于此部分治療間歇期的帶管患者，可為患者及家屬提供方便，同時(shí)能滿足分級診療原則。因此，隨著醫(yī)共體建設(shè)和分級診療的強(qiáng)化，有的放矢地對社區(qū)護(hù)士落實(shí)靜脈治療模塊化培訓(xùn)迫在眉睫。

3.2 整改對策措施 （1）制定靜脈治療模塊化培訓(xùn)方案：結(jié)合本次調(diào)查凸顯的問題，社區(qū)所有的護(hù)士均未接受過“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”的規(guī)范培訓(xùn)，特制定“1+3+4”模式的醫(yī)共體社區(qū)靜脈治療模塊化培訓(xùn)方案，即以1 個(gè)“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”為指導(dǎo)，確定3 個(gè)培訓(xùn)模塊，分4 個(gè)階段落實(shí)培訓(xùn)。（2）確定靜脈治療培訓(xùn)的三個(gè)模塊：由于在社區(qū)開展PICC 維護(hù)技術(shù)，能為患者提供低成本、連續(xù)的靜脈治療服務(wù)［8］，因此，將PICC維護(hù)相關(guān)的知識(shí)與技能納入靜脈治療模塊化培訓(xùn)內(nèi)容。在整個(gè)培訓(xùn)方案中確定3 個(gè)培訓(xùn)模塊，具體內(nèi)容為：①模塊1 為“靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)”解讀，該模塊中主要內(nèi)容包括穿刺前評估、輸液工具的選擇、藥物pH 值與滲透壓以及腐蝕性藥物相關(guān)知識(shí)、皮膚消毒劑和消毒范圍要求、輸液前核對、外周留置針穿刺注意事項(xiàng)、留置針固定等七項(xiàng)理論和外周留置針穿刺一項(xiàng)操作。②模塊2 為PICC 維護(hù)，該模塊中第一部分為理論知識(shí)，包括人體脈管學(xué)、PICC 置管原理、輸液或維護(hù)前導(dǎo)管評估、沖封管液的選擇、沖封管的方法、更換敷料和接頭、PICC并發(fā)癥識(shí)別與處理、置管期間的注意事項(xiàng)等。第二部分以工作坊的形式演示置管操作，便于社區(qū)護(hù)士通過了解置管過程而更利于規(guī)范落實(shí)PICC 維護(hù)，設(shè)立PICC 維護(hù)工作坊進(jìn)行操作訓(xùn)練，著重控制撕膜角度、消毒接口時(shí)間、待干時(shí)間、正壓封管、脈沖式封管、無張力粘貼等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第三部分為臨床實(shí)踐指導(dǎo)，每位社區(qū)護(hù)士至少安排兩天時(shí)間到總院PICC門診實(shí)踐，直至維護(hù)操作的每一個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)及其知識(shí)點(diǎn)完全掌握。③模塊3 為靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)管理，該模塊中重點(diǎn)培訓(xùn)靜脈治療常見并發(fā)癥識(shí)別與處理、針刺傷等職業(yè)安全防護(hù)、靜脈治療不良事件的管理、案例分析和安全輸液熱點(diǎn)討論。（3）基于Miller 金字塔理論分四個(gè)階段落實(shí)培訓(xùn)：美國醫(yī)學(xué)教育家Miller 提出的金字塔理論認(rèn)為醫(yī)學(xué)臨床能力的學(xué)習(xí)過程似金字塔分布，從低到高分別為專業(yè)理論知識(shí)、應(yīng)用能力、操作表現(xiàn)、真實(shí)工作中的實(shí)際表現(xiàn)四個(gè)階段，此原理注重在結(jié)合理論的基礎(chǔ)上培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力［9］。因此，將三個(gè)模塊的內(nèi)容分四個(gè)階段落實(shí)培訓(xùn)，具體見表4。

表4 靜脈治療模塊化培訓(xùn)方案

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療技術(shù)底子薄弱，難以迅速提升醫(yī)共體社區(qū)護(hù)理人員的靜脈治療?？颇芰Γ枰獙?shí)踐-理論-實(shí)踐的循環(huán)改進(jìn)。因此，結(jié)合醫(yī)共體社區(qū)靜脈治療管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果制定“1+3+4”培訓(xùn)方案，通過PPT 理論授課、工作坊結(jié)合情景模擬、操作視頻錄制、臨床實(shí)踐和舉辦省級繼續(xù)教育班等多形式、多途徑的方式落實(shí)培訓(xùn)，努力構(gòu)建醫(yī)共體內(nèi)靜脈治療的數(shù)據(jù)平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)共享學(xué)習(xí)平臺(tái)［10］，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)靜脈治療護(hù)理同質(zhì)化。