馮愛平 王文*

丘腦出血是高血壓腦出血中常見的出血類型，約占10%，起病急，發(fā)展快，對丘腦出血并發(fā)腦室鑄型的患者，傳統(tǒng)手術(shù)多是腦室外引流。隨著顯微外科技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，提高腦出血的手術(shù)療效，也成為神經(jīng)外科治療腦出血發(fā)展的一大趨勢，微創(chuàng)技術(shù)治療腦出血成為主流趨勢。本科自2017 年1 月至2019 年10 月采用顯微技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合（雙鏡技術(shù)）治療丘腦出血并發(fā)腦室鑄型31 例，療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)腦室外引流，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)臨床和CT 影像下診斷丘腦出血并發(fā)腦室鑄型31 例，其中，男18 例，女13 例；年齡40～81 歲，平均60.6 歲。有高血壓病史者27 例，其中，淺昏迷者18 例，中昏迷者10 例，深昏迷者3 例。納入標準：（1）發(fā)病時間在24～36 h 內(nèi)，經(jīng)頭顱CT 證實為丘腦出血破入雙側(cè)腦室，一側(cè)或兩側(cè)有腦室鑄型，按多田氏公式計算，血腫量在30～50 ml；（2）生命體征穩(wěn)定，格拉斯哥評分在4～8 分。排除標準：（1）有明確證據(jù)顯示丘腦出血由動靜脈畸形、動脈瘤、外傷、腫瘤卒中所致出血者；（2）存在明顯的凝血功能異常及心腎功能異常者。

1.2 方法 對丘腦出血破入腦室并發(fā)腦室鑄型者，本組病例均采用全身麻醉插管下，經(jīng)丘腦血腫側(cè)額葉皮質(zhì)入路，進入側(cè)腦室，先在顯微鏡下清除，所及視野均無血腫后，置入內(nèi)鏡（KARL STORZ 28164LA），清除殘余血腫，通過室間孔，清除三腦室內(nèi)血腫；辨認透明隔靜脈，切開透明隔，清除對側(cè)側(cè)腦室血腫。遇到出血的責任血管，用吸引器吸住血管，低功率精確電凝血管止血。腦室內(nèi)不置引流。術(shù)后嚴格控制血壓低于160 mmHg/90 mmHg，防止再出血。

1.3 療效評定 患者術(shù)后3 個月采用格拉斯哥預后量表（GOS）進行分析，GOS 評分：恢復良好：5 分；輕度殘疾：4 分；重度殘疾：3 分；植物生存：2 分；死亡：1 分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件。GOS 評分采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)前血腫顱內(nèi)血腫平均量為44.8 ml，術(shù)后第1 天常規(guī)復查CT：顱內(nèi)血腫接近全部清除25 例，大部分清除6 例，術(shù)后無再出血。術(shù)前31 例GOS 評分（5.73±1.76）分，術(shù)后12 天GOS 評分（7.82±1.71）分，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.028）。本組圍手術(shù)期死亡1 例，死亡原因為肺部重癥感染；術(shù)后并發(fā)腦積水2 例，行腦室腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)。術(shù)后3 個月，恢復良好3 例，輕度殘疾13 例，重度殘疾10 例，植物生存4 例。

3 討論

丘腦出血是高血壓腦出血的常見類型，年齡好發(fā)于50～70 歲，發(fā)病率僅次于基底節(jié)出血，易破入腦室系統(tǒng)，并發(fā)腦室鑄型，堵塞腦室系統(tǒng)，形成梗阻性腦積水，導致顱內(nèi)高壓，嚴重的出現(xiàn)腦中心腦疝［1］。丘腦出血的病死率和致殘率均較高。出血后腦室出血量為患者預后的最相關(guān)因素，腦室內(nèi)出血導致大腦組織炎癥因子表達，對周圍腦組織造成進一步損害，故丘腦出血后早期給予手術(shù)治療清除血腫對患者的預后十分重要［2］。傳統(tǒng)丘腦出血并發(fā)腦室鑄型的手術(shù)治療絕大多數(shù)醫(yī)師多采用腦室外引流加尿激酶注射，近年尿激酶注射停用，采用更多的是注射r-tpa 溶解血腫，雖然該手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，可引流腦室內(nèi)積血，但對于活動性出血者無有效止血手段，只能被動等待［3］，若丘腦出血破入腦室并發(fā)腦室鑄型的引流效果差，則不能迅速打通腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，減輕血腫對鄰近重要結(jié)構(gòu)的壓迫，且長時間引流管留置會增加顱內(nèi)感染的風險［4］。

由于丘腦位置深，比鄰重要結(jié)構(gòu)較多，丘腦出血并發(fā)腦室鑄型直視下清除血腫，查閱文獻，報道不多。近年來，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的運用，微創(chuàng)理念治療腦出血取得了巨大的進展。常規(guī)開顱顯微手術(shù)時，光線從外面進入腦內(nèi)深部時，有梯度衰減效應(yīng)，對深部及側(cè)方暴露不夠，存在血腫死角，降低了顱內(nèi)血腫的清除率；神經(jīng)內(nèi)鏡具有良好的照明系統(tǒng)、多角度鏡頭，可抵進觀察，減少了觀察死角，但在液體環(huán)境下少量新鮮出血嚴重影響成像質(zhì)量［5］，血凝塊易堵塞內(nèi)鏡自身吸引系統(tǒng)；因此，作者將顯微技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合起來，俗稱雙鏡技術(shù)，用于丘腦出血并發(fā)腦室鑄型的手術(shù)治療。本組31 例研究表明：（1）腔內(nèi)照明良好，在直視下各個角度進行手術(shù)操作，彌補直視視野的不足，觀察到細微的神經(jīng)血管解剖關(guān)系，對血腫及周邊關(guān)系進行辨認和處理，達到徹底止血的效果；（2）分辨率高，不易造成新的出血點和腦部損傷，增加手術(shù)的安全性；（3）無需持續(xù)腦牽拉，能清晰辨認透明隔靜脈，行透明隔造瘺并清除對側(cè)腦室血腫，能清晰清除三腦室積血，打通腦脊液循環(huán)通路，降低顱內(nèi)壓；（4）術(shù)畢腦室不置引流管，腦室的順應(yīng)性復張較快，腦積水的發(fā)生率低，無顱內(nèi)感染；與傳統(tǒng)手術(shù)比較，臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)腦室外引流加r-tpa（或尿激酶）溶解［6］。

綜上所述，雙鏡技術(shù)聯(lián)合使用，彌補顯微鏡視野盲角，直視下觀察側(cè)腦室血腫及腦室結(jié)構(gòu)，最大可能清除血腫，又不損傷腦組織，是目前微創(chuàng)手術(shù)治療丘腦出血并發(fā)腦室鑄型的最佳療效體現(xiàn)，值得臨床大力推廣。