程穎 許莎莎 盧先本*

右室間隔起搏（RVSP）相對(duì)于右室心尖部起搏（RVAP）通?？色@得更窄的起搏QRS 波，因而被認(rèn)為對(duì)心功能的保留具有更多的優(yōu)勢(shì)。然而現(xiàn)實(shí)世界的隨訪研究結(jié)果卻各異。本文回顧性分析了127 例在本院因完全性房室傳導(dǎo)阻滯（CAVB）植入永久起搏器患者的相關(guān)資料，以探索RVSP 與RVAP 對(duì)CAVB 患者心功能影響的區(qū)別。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇2012 年1 月至2016 年12月入住本院因CAVB 植入永久起搏器（包括單腔和雙腔，不包括CRTD/ICD）、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%、術(shù)后起搏比例≥40%、隨訪≥1 年、并在本院進(jìn)行心臟彩超、心電圖復(fù)查及起搏器程控的患者共127 例。依據(jù)右室電極植入部位分成兩組：RVAP 組（n=50）和RVSP 組（n=77），回顧性分析患者的臨床基線數(shù)據(jù)（包括性別、植入時(shí)年齡、合并疾病）、植入前/后LVEF、植入前/后左室舒張末期直徑（LVIDd）、自身/起搏QRS 時(shí)限。

1.2 方法 （1）起搏位點(diǎn)的確定：術(shù)中X 線透視及術(shù)后起搏心電圖。結(jié)合后前位、左前斜45°、右前斜30°在X 線透視下將導(dǎo)線定位于右室流出道間隔。心電圖：RVAP 在心電圖上表現(xiàn)為左束支阻滯波形；RVSP 在心電圖上表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)單向高且窄的R 波。（2）起搏器植入術(shù)后LVEF 下降具備臨床意義的標(biāo)準(zhǔn)：相比術(shù)前，術(shù)后LVEF 降低≥10%，且LVEF ≤50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。首先進(jìn)行K-S 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合的以非參數(shù)檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CAVB 患者行右室心尖起搏及間隔起搏的比較見表1。

表1 CAVB患者行右室心尖起搏及間隔起搏的比較（±s）

表1 CAVB患者行右室心尖起搏及間隔起搏的比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與RASP 組比較，#P＜0.05

RVAP 組（n=50） RVSP 組（n=77） P 值男性［n（%）］ 29（58.00） 41（32.30） 0.60植入時(shí)年齡（歲） 64.64±8.81 69.40±9.94# 0.02高血壓［n（%）］ 35（70.00） 50（39.37） 0.55糖尿病［n（%）］ 5（10.00） 12（9.45） 0.37冠心?。踤（%）］ 2（4.00） 6（4.72） 0.39瓣膜病［n（%）］ 2（4.00） 4（3.15） 0.75房顫［n（%）］ 5（10.00） 8（6.30） 0.94自身QRS 時(shí)限（ms） 100.88±13.10 103.30±18.20 0.28起搏QRS 時(shí)限（ms） 166.42±14.61 160.14±9.75# 0.02術(shù)前LVEF（%） 62.32±4.64 61.66±5.80 0.31術(shù)前LVIDs（mm） 51.80±4.64 51.75±5.08 0.48術(shù)后LVEF（%） 59.36±5.53* 57.23±7.95* 0.11術(shù)后LVIDs（mm） 50.86±5.32 50.84±6.05 0.50 LVEF 下降［n（%）］ 5（10.00） 8（10.39） 0.94

3 討論

永久起搏器植入術(shù)可視為CAVB 患者的唯一有效治療，然而起搏介導(dǎo)心肌病的不斷發(fā)生使得越來越多的焦點(diǎn)聚集在生理性起搏，尤其是起搏位點(diǎn)的選擇。右室起搏位點(diǎn)包括心尖部、間隔部以及希浦系統(tǒng)。

依據(jù)ERICH［1］、GILULIA、吳仙軍等［2-3］的研究發(fā)現(xiàn)，起搏誘導(dǎo)心肌病的發(fā)生相關(guān)因素有：起搏寬QRS時(shí)限（＞150 ms）、術(shù)前的低LVEF、高右室起搏比例（＞20%）、自身的寬QRS 波（＞115 ms）、男性患者、高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，但與是否右室心尖起搏無關(guān)。這在喬鑫等［4］的研究中，也得到了進(jìn)一步的證實(shí)。然而也有眾多的研究結(jié)果與上述結(jié)果相悖［5-6］。

本研究所入組的患者均為術(shù)前LVEF 正常、起搏依賴的患者，且基線數(shù)據(jù)基本無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，已排除部分上述所涉及的影響因素。此外，在RVSP 位置的判斷上已結(jié)合X 影像及起搏心電圖，然而，本研究仍得到了類似上述研究的結(jié)果，即雖然RVSP 與RASP 相比確實(shí)獲得了更窄的起搏QRS 波，但RVSP 在心功能的保留方面無明顯獲益。

RVSP 相對(duì)于RVAP 通?？色@得更窄的起搏QRS波，因而被認(rèn)為對(duì)心功能的保留具有更多的優(yōu)勢(shì)。然而，眾多研究未得到預(yù)期的結(jié)果。作者推測(cè)原因可能有：（1）雖然RVSP 較RASP 獲得更窄的QRS 波，但其時(shí)限仍明顯寬于自身QRS 波，說明RVSP 無法獲得良好的左右心室的電同步性。近年來興起的希浦系統(tǒng)起搏可直接奪獲傳導(dǎo)束，從而獲得類似自身QRS 波的起搏心電圖，以減少或糾正左右心室的不同步，研究已發(fā)現(xiàn)其對(duì)心功能的保護(hù)作用［7］。以此也可考慮為RVSP 并不優(yōu)于RASP 的原因。（2）RVSP 的定位：術(shù)中RVSP 的定位是由X 線透視來確定的，然而研究發(fā)現(xiàn)，其準(zhǔn)確性只有68%左右，通過心臟彩超、起搏心電圖、CT 掃描可增加其準(zhǔn)確性［8］。（3）電極固定的深度：當(dāng)RVSP 電極固定的深度足夠到達(dá)間隔左室面或剛好到傳導(dǎo)束時(shí)，必然可獲得較短的起搏QRS 波時(shí)限。各個(gè)文獻(xiàn)所報(bào)道的起搏QRS 波時(shí)限差異甚大，這可能是原因之一。

本研究納入的樣本量偏少，且為回顧性研究，存在一定的缺陷。本團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)致力于生理性起搏領(lǐng)域，尋求更佳的起搏方式。