王笛 李超* 盛曉生 陳云

心力衰竭是一個日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，據(jù)統(tǒng)計，每5 個人中就有1 人在其一生中患上心力衰竭，全世界約有6300 萬人受到影響［1］。2012 年，美國心力衰竭導(dǎo)致的醫(yī)療支出估計為310 億美元，預(yù)計到2030 年，這一數(shù)字將增加127%［2］。心力衰竭對醫(yī)療保健的負擔(dān)增加主要是由于人口老齡化，這一點可以從＞65 歲老年人住院的主要原因中得到證明［3］。按射血分數(shù)（EF）分類，心力衰竭分為射血分數(shù)下降心力衰竭（HFrEF）、射血分數(shù)中間范圍心力衰竭（HFmrEF）和射血分數(shù)保留心力衰竭（HFpEF）［4］。近年來的臨床實驗證實［5］，醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯在心力衰竭治療中的作用不可或缺，但關(guān)于對老年慢性HFmrEF 研究較少，其臨床效果尚未確定。本文探討螺內(nèi)酯對老年慢性HFmrEF 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年6 月至2019 年6 月門診及住院≥60 歲HFmrEF 患者95 例。采用隨機數(shù)字分為對照組47 例和觀察組48 例（在抗心力衰竭基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯）。納入標準：（1）診斷標準：《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》及2016 歐洲心臟病學(xué)會（ESC）《急性和慢性心力衰竭診治指南》；（2）年齡60～78 歲；（3）臨床診斷HFmrEF 患者；（4）NYHA 分級心功能Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：（1）血鉀＞5.0 mmol/L、血肌酐＞2.5 mg/dl（男性）、血肌酐＞2.0 mg/dl（女性）；（2）既往服用過螺內(nèi)酯者；（3）心臟瓣膜病、貧血性心臟病、先天性心血管病等患者。兩組患者年齡、性別、體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓病、冠心病、NYHA 分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?，所有操作經(jīng)過本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過。

表1 兩組患者臨床基線資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床基線資料比較（±s）

組別 n 性別（n） 年齡（歲）BMI（kg/m2）高血壓［n（%）］冠心?。踤（%）］NYHA 分級［n（%）］男 女 Ⅱ Ⅲ Ⅳ觀察組 48 28 20 70.2±7.63 20.8±2.01 23（47.9）22（41.2）27（56.3）14（31.6）7（14.6）對照組 47 30 17 71.6±7.29 21.5±2.23 25（53.2）20（47.1）25（53.2）16（34.0）6（12.8）t/χ2 值 0.302 1.472 1.279 0.264 0.104 0.277 P 值 0.583 0.185 0.195 0.607 0.748 0.871

1.2 方法 對照組：不加用螺內(nèi)酯治療；觀察組：加用螺內(nèi)酯（購于杭州民生藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mg），按照實際情況調(diào)整劑量。其他藥物治療根據(jù)病情變化，包括血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑［坎地沙坦酯分散片，奧必欣（4 mg）］、β 受體阻滯劑［琥珀酸美托洛爾緩釋片，倍他樂克緩釋片（47.5 mg）］、利尿劑（呋塞米片）等藥物，兩組均持續(xù)治療6 個月。治療期間每月監(jiān)測肝腎功能、血鉀值及乳房有無異常情況，若當(dāng)日符合排除標準，則于3 d 后復(fù)查，再次滿足排除標準則剔出本次研究；若出現(xiàn)低鉀血癥則給予補鉀治療。兩組坎地沙坦酯分散片、琥珀酸美托洛爾緩釋片及呋塞米片劑量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.252，-0.207，0.689，P＞0.05）。

1.3 觀察指標 所有患者于治療前及隨訪半年后觀察各項指標：（1）超聲心動圖檢查：德國西門子公司生產(chǎn)的SEQUOIAS-512 型超聲診斷儀檢查心臟超聲，運用探頭頻率2.5 MHz，于胸骨左緣長軸心室舒張末期二維取樣，M 型二尖瓣腱索水平測定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。根據(jù)患者身高和體重計算體表面積（BSA），應(yīng)用雙平面面積長度法計算出左心室射血分數(shù)（LVEF），上述測量均測定3 個不同的心動周期取其平均值。（2）腦利鈉肽（BNP）：抽取空腹靜脈血（5～10ml）加入生化管，靜置10 min 后，以3500 r/min 離心5 min，取血漿300 μl，符合EDTA 抗凝血漿，放入Triage 儀器，讀取結(jié)果，試劑盒由山東麥田生物技術(shù)有限公司提供。

1.4 療效評價 （1）顯效：患者臨床體征明顯改善，心功能提高≥2級；（2）有效：患者臨床體征有所改善，心功能提高1級；（3）無效：患者臨床體征及心功能無明顯改善或心功能下降。臨床治療總有效率=（臨床顯效＋臨床有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組LVEF、LVEDD、BNP 比較 見表3。

表3 兩組LVEF、LVEDD、BNP比較（±s）

表3 兩組LVEF、LVEDD、BNP比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 時間 LVEF（%） LVEDD（mm） BNP（ng/L）觀察組 48 治療前 44.85±2.52 53.67±3.84 418.57±78.93治療后 54.93±3.63*# 47.27±3.05*# 82.35±24.59*#對照組 47 治療前 43.72±2.49 52.38±3.87 425.35±87.58治療后 50.25±2.54* 49.14±2.98* 105.64±30.73*

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 治療后，對照組出現(xiàn)腎功能異常1 例、低鉀血癥19 例、高鉀血癥1 例、乳房異常0 例，觀察組出現(xiàn)腎功能異常3 例、低鉀血癥8 例、高鉀血癥1 例、乳房異常1 例。兩組腎功能異常、高鉀血癥及乳房異常不良發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組低鉀血癥不良發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

我國已進入老齡化社會，心力衰竭患者出院后前3 個月“易損期”病死率和再入院率分別達到15%和30%；慢性心力衰竭患者5 年病死率＞50%，病死率堪比惡性腫瘤［6］。相關(guān)研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用，因此，阻斷這一過程在心力衰竭的預(yù)防及治療中尤為重要［7］。目前抑制心肌重構(gòu)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常激活的“金三角”治療模式（即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑）主要針對HFrEF［8］，但HFmrEF 和HFrEF 在病理生理學(xué)方面存在差別［9］，其治療方案也存在差異。螺內(nèi)酯是一種結(jié)構(gòu)與醛固酮相似的醛固酮（ALD）競爭性抑制劑，能夠作用于遠曲小管和集合管，起到保鉀排鈉作用［10］，同時拮抗ALD 對心室重構(gòu)、心肌纖維化等損害［11］，在心力衰竭治療的作用凸顯。

LVEF 判斷左心室收縮功能，LVEDD 是心臟擴大的評價指標。BNP 起源于心肌細胞受到壓力／牽拉刺激，用于心力衰竭篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴重程度及預(yù)后評估［12］。本資料結(jié)果顯示，治療半年后，兩組患者療效顯著，LVEF 大于治療前，LVEDD、BNP 小于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明常規(guī)抗心力衰竭方案對HFmrEF 有效。觀察組臨床療效、LVEF、LVEDD、BNP 檢測值改變優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明螺內(nèi)酯有利于HFmrEF 心功能改善。其次，觀察組的低血壓、腎功能異常、高鉀血癥及乳房異常不良發(fā)生率并未顯著增加，低鉀血癥風(fēng)險明顯下降，表明老年慢性HFmrEF 患者口服螺內(nèi)酯片安全性好。

綜上所述，螺內(nèi)酯治療老年慢性HFmrEF 患者的臨床療效顯著，且安全性高，能夠改善患者各項臨床指標，值得進一步推廣與探究。