魏洋靜

關鍵詞：商業(yè)保險;醫(yī)療保險制度;城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險

中圖分類號：F840 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2021）31-0081-03

身體健康是我國人民的一項基本追求。長期以來，黨和政府一直十分重視人民群眾的身體健康狀況。近年來，為了解決日益突出的看病貴、看病難的問題，黨和政府一邊加速推進基本醫(yī)療保障制度的建設，一邊出臺了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度。與基本醫(yī)療保障不同的是，大病醫(yī)療保險的主要角色是商業(yè)保險公司。

一、商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

（一）業(yè)務結構體系齊全

現(xiàn)代化的商業(yè)保險公司都十分注重自身業(yè)務結構體系的構建。時至今日，絕大部分的商業(yè)保險公司都已經形成了以個人保險為主，團體保險和銀行保險等其他業(yè)務為輔的業(yè)務結構體系，這一體系的形成給保險公司的壽險業(yè)務提供了強有力的保障。在我國的保險行業(yè)之中，已經誕生出了各種各樣的保險產品，這些產品的誕生從側面反映出我國保險公司的業(yè)務愈加完整，其所涉及的層面也更加廣泛。而在城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險業(yè)務中，保險公司對各部門做出了明確的責任規(guī)定[1]。

總公司部門設置。為了提升城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險業(yè)務水平，保險公司在全國各地構建起了由總、分、支三級項目所管理的專業(yè)部門。建立起了由總公司項目領導小組領導的人力資源部、物控中心部門、法律合規(guī)部等多個部門，加強了各部門間的合作，提高了工作效率。還給下屬分支部門提供了全面的支持，強化了其運營管理、資源配置以及投標銷售。此外，商業(yè)保險公司還專門成立了健康保險發(fā)展中心，主要有健康管理部、政策規(guī)劃部、醫(yī)保運營部、業(yè)務支持部以及系統(tǒng)管理部等五個部門。其中，健康管理部門的主要職責是研究國內外的各項保險業(yè)務，總結出其優(yōu)點以及相關的運營手段，從而在自身的發(fā)展中進行運用。

分公司部門設置。為了給參保城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的居民提供更好、更專業(yè)的服務，分公司項目組改設為大病保險專業(yè)服務部門，由分公司總經理室成員負責該部門的日常工作，而這一部門下屬有健康服務部、業(yè)務支持部以及醫(yī)保運營部等三個部門。

（二）大病醫(yī)療保險產品

投保范圍、保險期間、補償原則和保險責任是構成城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險產品的四大組成部分。投保范圍，參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的被保人需要同時參與新型農村合作醫(yī)保和基本醫(yī)保，且按照相關規(guī)定，投保人需要按照省或市級政府要求向保險公司投保。保險期間，該保險產品的有效期限為一年，合同簽訂即生效。在合同期限內，若參保人沒有續(xù)保，合同到期自動作廢。且合同以及協(xié)議內的所有內容與責任都需要與基本醫(yī)保時效一致。補償原則，保險公司在向被保人賠償保險金時，被保人從其他渠道獲得的保險金以及大病醫(yī)療保險金總共相加所獲取的賠款金額不得大于其就醫(yī)時所產生的實際費用。保險責任，在大病醫(yī)療保險期間內，被保人患上合同中的特殊疾病，并有相關的證明，保險公司需要履行其自身的義務，支付相應的保險金[2]。

二、商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的優(yōu)劣勢分析

（一）優(yōu)勢分析

服務優(yōu)勢。我國商業(yè)保險公司的經營范圍已經遍布全國，居民無論住在城市還是農村，都可以享受到商業(yè)保險提供的專業(yè)化服務。例如，我國大部分的大病醫(yī)療保險服務窗口都設立在醫(yī)療機構或人社局附近，極大地方便了投保人醫(yī)療保險業(yè)務的辦理，提升了廣大人民群眾參保的積極性，推動了大病醫(yī)療保險制度的發(fā)展。

專業(yè)優(yōu)勢。由于商業(yè)保險公司的本質是以盈利為目的，因此在參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險業(yè)務的過程中，最為重要的就是自身的專業(yè)優(yōu)勢，而商業(yè)保險公司能夠在激烈的市場競爭中存活下來就是其自身專業(yè)優(yōu)勢最好的證明。另外，由于商業(yè)保險公司長期在保險市場上摸爬滾打，相對于被保險人有著更多的渠道進行風險分析。并且，因為工作性質需要，保險公司會經常性地與醫(yī)療機構進行溝通交流，因此能夠極大程度地避免被保險人利用醫(yī)療機構進行騙保。

上述的服務優(yōu)勢和專業(yè)優(yōu)勢能夠有效地解決政府在推進大病醫(yī)療保險制度中所出現(xiàn)的問題，從而助推我國的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度積極、穩(wěn)定地可持續(xù)發(fā)展。

（二）劣勢分析

資金鏈斷裂風險。在農村的大病醫(yī)療保險體系中，由于受到農村經濟發(fā)展水平的限制，其自身的醫(yī)療保險籌資能力相對較低，無法構建起持續(xù)穩(wěn)定的籌資體系。且近幾年來，醫(yī)療機構的治療費用不斷上漲，增加了大病醫(yī)療保險資金鏈斷裂的風險。對最近十年以來大病保險資金運行所顯示的趨勢進行分析，能夠看出大病醫(yī)療保險資金的籌資速度要比其支出的速度低，影響了大病醫(yī)療保險資金鏈的正常運行。在參與城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險之后，商業(yè)保險公司面臨著高風險、高成本與高賠償?shù)娘L險，嚴重影響了商業(yè)保險公司的營收，相應的也危害到了公司和員工的利益，不利于提高員工的工作積極性[3]。

缺乏與政府合作的經驗。城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險制度是我國的基本醫(yī)療服務，商業(yè)保險公司參與進來則必須與政府進行合作，但是在國內這種合作模式尚未成熟且缺乏一定的經驗。這也導致了商業(yè)保險公司在與政府合作的過程中只能走一步看一步，在前進的過程中積累合作經驗。另外，由于商業(yè)保險公司的本質就是盈利，但在與國家醫(yī)療單位合作的過程中商業(yè)保險公司卻不能過多地盈利，否則會影響到公司形象，不利于自身的可持續(xù)發(fā)展。因此，怎樣處理與政府以及民眾之間的利益關系，才能使自身的利益實現(xiàn)最大化是當代商業(yè)保險公司所面臨的一大難題。

三、商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險中存在的問題

（一）政府過多干預商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病保險

商業(yè)保險公司與政府合作，共同推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的發(fā)展有利有弊。如果兩者在合作過程中能夠將工作配合好，則可以極大地促進大病醫(yī)療保險制度的發(fā)展，反之則阻礙其發(fā)展。在合作過程中具體表現(xiàn)出的問題是政府部門管制過多。在大病醫(yī)療保險體系運行的過程中，一般由政府向商業(yè)保險公司進行購買，由政府相關部門進行輔助管理。政府這種全程參與的行為嚴重阻礙了商業(yè)保險公司專長的發(fā)揮，進而影響到了保險公司的運行效率，抑制了大病醫(yī)療保險制度的發(fā)展。

隨著我國人民群眾生活水平的提高，大病醫(yī)療保險制度也需要隨之進行一定的更改，從而適應我國廣大人民群眾的需求。特別是在大病醫(yī)療資金籌集方面，需要跟緊時代發(fā)展的步伐，與醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長保持一致，但是受制于我國的體制，無法跟緊人民群眾生活水平提升的步伐。在政府部門的管控下，加大了商業(yè)保險公司盈利的難度，降低了其工作的積極性，進而影響了我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的持續(xù)發(fā)展。

（二）商業(yè)保險在參與城鄉(xiāng)居民大病保險中的制度執(zhí)行力不夠

當下由于商業(yè)保險公司和政府部門缺乏合作經驗，使得兩者對于醫(yī)療機構的監(jiān)控不足。部分醫(yī)生與患者為了自身的利益串通起來小病大醫(yī)，騙取高額的醫(yī)療保險金，對國家有限的醫(yī)療資源造成了極大的浪費，給政府和商業(yè)保險公司帶來了極大的經濟重擔，阻礙了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。因為商業(yè)保險公司參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度發(fā)展的時間并不長，所以在居民大病醫(yī)療保險的運行過程中嚴重欠缺經驗。而商業(yè)保險公司在制度運行過程中，其執(zhí)行力欠缺所導致的醫(yī)療資源浪費問題加大了商業(yè)保險公司運營城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的難度[4]。

（三）存在醫(yī)療風險管控的問題

因為城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的建立，極大程度上降低了重大疾病對于我國廣大人民群眾生活的影響，讓人民群眾逐漸擺脫了因病致貧的困境，對提升我國人民群眾生活水平有著重大意義。但商業(yè)保險公司參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的制度還不完善，嚴重缺乏經驗，因此大部分商業(yè)保險公司在參與過程中所使用的經營管理方式都比較傳統(tǒng)，無法適應相應的風險管控體系。

僅注重最終的賠償核查。從醫(yī)療風險管控的角度出發(fā)，商業(yè)保險公司除了需要對事件的結果進行賠償之外，更重要的是對事件過程進行監(jiān)管。但當下絕大部分的商業(yè)保險公司都只停留在對事件結果處理的階段，缺乏事前風險管控的過程。從最初的疾病預防、到疾病發(fā)生、再到疾病治療、到最終的康復這一整個過程都需要商業(yè)保險公司參與進來，并制定相應的應對預案，進而做到從根源上降低重大疾病的發(fā)生，減少大病醫(yī)療保險的監(jiān)控盲區(qū)，建立起嚴格的風險管控體系。

四、促進商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的策略

（一）明確政府與商業(yè)保險公司的職能定位

與保險公司的普通保險產品不同，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險是一種特殊的政策性保險產品。因此，在大病醫(yī)療保險的運營當中處于主導地位的應當是政府相關部門。其報銷比例、自付醫(yī)療費用責任范圍、起付線及其相關規(guī)定等的制定都應在政府部門的指導下完成。另外，保險機構的準入門檻劃定和商業(yè)保險機構的選擇等，都需要政府相關部門按照實際需求進行制定和選擇。在這個過程中，政府相關部門除了需要將廣大人民群眾的利益放在第一位，確保廣大人民群眾的身體健康能夠得到保障之外[5]。還需要關注到商業(yè)保險公司的職場作用和其運行中的經濟負擔，在管控過程中注意適當放權，提升商業(yè)保險公司的工作積極性，調動商業(yè)保險市場的活躍度。

商業(yè)保險公司作為城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的承辦方，需要負責大病醫(yī)療保險業(yè)務的日常運營。由于城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的本質是為廣大人民群眾服務，為其身體健康提供醫(yī)療保障，所以商業(yè)保險公司需要加強自身醫(yī)療保險的社會職能，為人民群眾提供更好的醫(yī)療保險服務。此外，商業(yè)保險公司的本質是追求利益的最大化，因此為了提高自身的盈利能力，商業(yè)保險公司需要提升風險管控能力，從而降低大病醫(yī)療保險給企業(yè)帶來的風險。

（二）強化商業(yè)保險執(zhí)行制度

在城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度中，部分政府已經意識到在與商業(yè)保險公司合作的過程中需要逐步將權力與義務轉交給商業(yè)保險公司，擴大其在大病醫(yī)療保險運轉中的權力。但政府在放權給商業(yè)保險公司之前，需要構建起完善的商業(yè)保險監(jiān)管與執(zhí)行制度，從而在商業(yè)保險公司運營大病醫(yī)療保險時，能夠及時地對其進行監(jiān)管，避免出現(xiàn)違規(guī)。所以，政府在與商業(yè)保險公司合作時，一定要提高自己的主導意識，對商業(yè)保險公司的運轉保持監(jiān)督，積極行使自身的監(jiān)督權[6]。并且還需要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管，不定期地對醫(yī)療支出進行抽查，對于存在疑問的醫(yī)療支出，要嚴格仔細地核查，并追究相應的責任，從而最大限度地減少被保人騙保等問題的發(fā)生。只有這樣才能最大限度地減少不道德就醫(yī)這類事件的發(fā)生，從而提升醫(yī)療資源的利用率，降低商業(yè)保險公司的運行風險和成本，保障政府、商業(yè)保險公司以及廣大人民群眾的利益。

（三）完善風險管控體系

完善風險管控體系的重點是構建起對醫(yī)療機構以及參保人的監(jiān)督管理制度。所以，對于政府來說，需要利用自己強大的社會影響力，加強對廣大人民群眾的教育，使其能夠為醫(yī)療機構的監(jiān)督工作提供幫助。而對于商業(yè)保險公司來說，則需要利用自身的市場優(yōu)勢，通過與醫(yī)療機構的交流合作，了解參保人員的相關信息，從而提升風險管控能力。商業(yè)保險公司與政府相關部門在合作的過程中應用上述兩點，能夠將保險公司的市場優(yōu)勢與政府的行政能力充分結合，從而最大限度地發(fā)揮出兩者的優(yōu)勢，提升城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的風險管控能力。

結語

隨著社會經濟的發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療費用也逐漸提升，而城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的出臺給人民群眾提供了一份醫(yī)療保障。商業(yè)保險公司的參與，極大地促進了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的發(fā)展，對推進大病醫(yī)療保險的發(fā)展發(fā)揮了重要作用。而商業(yè)保險公司在經營過程中也需要注意與政府合作中出現(xiàn)的問題，明確各自的責任，并建立起相應的監(jiān)督管理制度，提升自身的抗風險能力。只有這樣，才能更好地推動我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度的發(fā)展。

參考文獻：

[1] ?仙蜜花.商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險研究[J].財政監(jiān)督：財會版，2014，（4）：70-75.

[2] ?劉佳.商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的模式研究[J].商情，2013，（52）：16.

[3] ?謝雋.論商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的風險控制[J].保險職業(yè)學院學報，2014，（2）：45-49.

[4] ?于保榮，柳雯馨，姜興坤，等.商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險現(xiàn)狀研究[J].衛(wèi)生經濟研究，2018，（3）：3-6.

[5] ?劉軒.商業(yè)保險介入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險存在的問題研究[D].西安：西北大學，2015.

[6] ?安娜，鄭潔.淺議商業(yè)保險參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險[J].西部皮革，2017，（6）：93.

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