趙娟 劉培樂(lè) 王瑜元 南向亮 從洋洋 白玉龍
摘 要 目的:觀察強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(constraint-induced movement therapy, CIMT)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的療效及療效時(shí)限。方法:采用前瞻性、單盲、隨機(jī)、對(duì)照研究方法,將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組2組,對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行CIMT訓(xùn)練,對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練,時(shí)間均為3周。分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練后和訓(xùn)練結(jié)束后3個(gè)月時(shí)使用上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer Motor Assessment, FMA)和工具性日常生活活動(dòng)能力量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADLS)對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)定。結(jié)果:訓(xùn)練前2組患者的上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分均無(wú)顯著差異(P均>0.05)。單因素重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,在訓(xùn)練和隨訪中,2組患者的上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分均有顯著改善(P均≤0.001),且組間比較均無(wú)顯著差異(P均>0.05)。使用訓(xùn)練后和訓(xùn)練結(jié)束后3個(gè)月時(shí)與訓(xùn)練前的評(píng)分差值作圖可見(jiàn),隨訪期2組患者的上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分均呈持續(xù)改善狀態(tài),但對(duì)照組患者2評(píng)分的改善趨勢(shì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而減緩(斜率減?。?,試驗(yàn)組患者2評(píng)分的改善趨勢(shì)則未發(fā)生顯著變化(斜率基本不變)。結(jié)論:與常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練相比,3周的CIMT訓(xùn)練并不能進(jìn)一步改善腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和工具性日常生活活動(dòng)能力。不過(guò),CIMT訓(xùn)練效果的持續(xù)性可能更好。
關(guān)鍵詞 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法 腦卒中 偏癱
中圖分類號(hào):R493; R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B 文章編號(hào):1006-1533(2021)03-0047-06
*基金項(xiàng)目:①上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)科研課題青年項(xiàng)目(20154Y0047、20164Y0235、20204Y0442);②上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)重點(diǎn)項(xiàng)目(17511107802)
Study on the effect and the duration of effect of constraint-induced movement therapy training on upper limb dysfunction after stroke*
ZHAO Juan1, 2, LIU Peile1, WANG Yuyuan1, NAN Xiangliang2, CONG Yangyang1, BAI Yulong1**(1. Department of Rehabilitation Medicine, Northern Division of Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 201907, China; 2. Department of Rehabilitation Therapy, Shanghai Third Rehabilitation Hospital, Shanghai 200436, China)
ABSTRACT Objective: To observe the immediate and long-term effect of constraint-induced movement therapy (CIMT) training on upper limb dysfunction after stroke. Methods: The enrolled patients were randomly divided into an experimental group and a control group using a prospective, single-blinded and randomized controlled trail method. The experimental group underwent CIMT training for 3 weeks while the control group underwent routine exercise therapy training for 3 weeks. Upper limb Fugl-Meyer Motor Assessment (FMA) and Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADLS) were used for functional evaluation before, after and 3 months after the training. Results: There were no significant differences in upper limb FMA and IADLS scores between the two groups before the training (P>0.05). During the training and follow-up, the upper limb FMA and IADLS scores in both groups were significantly improved (P≤0.001) as revealed by single-factor repeated measure analysis of variance. There were no significant differences between the two groups in the improvement of upper limb FMA and IADLS scores immediately after or 3 months after training (P>0.05). The increment in upper limb FMA and IADLS scores immediately after or 3 months after training was plotted and the plot showed that upper limb FMA and IADLS scores were continuously improved during the follow-up in both groups. The growth potential of the two scores in the control group slowed down (slope decreased), while remained strong in the experimental group (slope remained basically unchanged). Conclusion: Compared with conventional exercise therapy training, the 3 weeks CIMT training did not further improve the motor function of upper extremity or instrumental activities of daily living in post-stroke patients. However, the effect of CIMT training may have a better persistence than conventional exercise therapy training.
KEY WORDS constraint-induced movement therapy; stroke; hemiparalysis
腦卒中是臨床上的常見(jiàn)疾病,具有高致死率、高致殘率等特點(diǎn)。3/4以上的腦卒中后患者會(huì)遺留不同程度的功能障礙[1],其中最常見(jiàn)的是運(yùn)動(dòng)功能障礙,尤其是上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。上肢運(yùn)動(dòng)較為精細(xì)、復(fù)雜,其恢復(fù)不理想會(huì)降低患者的日常生活活動(dòng)能力,嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量[2]。近年來(lái),有關(guān)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療技術(shù)不斷發(fā)展,包括神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、功能性電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(constraint-induced movement therapy, CIMT)等。其中,CIMT是基于大腦功能重塑理論,通過(guò)克服因病引起的“習(xí)得性廢用”來(lái)改善患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的[3],臨床研究已證實(shí)對(duì)腦卒中后功能障礙患者有效[4]。但CIMT訓(xùn)練結(jié)束后,其效果能持續(xù)多久,目前還不十分清楚。本研究就此問(wèn)題進(jìn)行觀察和分析,為CIMT實(shí)踐提供更多的臨床數(shù)據(jù)。
1 對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
入組標(biāo)準(zhǔn)——①符合初發(fā)或復(fù)發(fā)腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn),包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等;②首次腦卒中后1 ~ 6個(gè)月,伴有一側(cè)偏癱癥狀;③年齡18 ~ 80歲;④患側(cè)手腕能主動(dòng)背伸至少10°,除拇指外至少有2指可背伸10°;⑤能獨(dú)立行走,有足夠的平衡能力;⑥患肢改良的Ashworth分級(jí)≤1+級(jí);⑦認(rèn)知功能基本正常,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination, MMSE)評(píng)分≥22分,能配合檢查和訓(xùn)練;⑧有較好的康復(fù)欲望和良好的家庭支持。
排除標(biāo)準(zhǔn)——①合并嚴(yán)重心、肺、肝或腎功能不全,不宜進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者;②惡性腫瘤患者;③合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙(MMSE評(píng)分<22分)、不能配合訓(xùn)練者;④未予控制的高血壓患者(血壓>180/100 mmHg);⑤聾、啞人;⑥無(wú)法長(zhǎng)期在定點(diǎn)醫(yī)院接受訓(xùn)練和定期隨訪的患者。
剔除標(biāo)準(zhǔn)——已入組患者若符合以下情況之一,則予剔除:誤診;符合排除標(biāo)準(zhǔn);未按時(shí)接受針灸治療;無(wú)任何檢測(cè)記錄;由于使用某種本研究禁用的療法,以致無(wú)法評(píng)價(jià)CIMT訓(xùn)練療效的患者。
本研究方案已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的倫理審查(批件號(hào):〔2014〕臨審第224號(hào))。研究對(duì)象來(lái)源于2016年4月—2018年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將入選患者隨機(jī)分入試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)試驗(yàn)組患者患側(cè)上肢進(jìn)行為期3周的CIMT訓(xùn)練,對(duì)對(duì)照組患者患側(cè)上肢進(jìn)行為期3周的常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練。2組患者的性別、年齡、病程、MMSE評(píng)分、腦卒中類型和偏癱側(cè)別均無(wú)顯著差異(P均>0.05,表1)。
1.2 治療和訓(xùn)練方法
對(duì)2組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療,如推拿、步行訓(xùn)練、針灸和作業(yè)治療等??筛鶕?jù)患者病情需要選擇進(jìn)行,盡量保證2組患者的治療時(shí)間對(duì)等。對(duì)對(duì)照組患者,其他常規(guī)康復(fù)治療項(xiàng)目不與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)進(jìn)行;對(duì)試驗(yàn)組患者,部分常規(guī)康復(fù)治療項(xiàng)目(如作業(yè)治療等)可穿插于CIMT訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。推拿、針灸等治療,另?yè)駮r(shí)間進(jìn)行。此外,可根據(jù)患者病情需要給予常規(guī)內(nèi)科藥物治療。
1)試驗(yàn)組患者的CIMT訓(xùn)練
①限制健手的使用 使用約束手套限制健手的使用,但不限制患側(cè)上肢的使用?;颊邞?yīng)在80%的清醒時(shí)間中使用約束手套,僅在洗浴、上廁所、睡覺(jué),以及進(jìn)行可能影響身體平衡和安全的活動(dòng)時(shí)才脫卸手套。訓(xùn)練前須明確告知患者何時(shí)戴手套、何時(shí)僅使用患側(cè)上肢、何時(shí)可使用健側(cè)上肢等。訓(xùn)練中,治療師應(yīng)始終陪伴在旁;日常生活中,需有家屬或陪護(hù)者的陪護(hù),以保證患者安全。
②強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢 在限制健肢使用的同時(shí),集中、重復(fù)、強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢,能有效克服腦卒中患者在功能恢復(fù)時(shí)形成的習(xí)得性廢用。采用CIMT專有的塑形技術(shù)對(duì)患者患側(cè)上肢進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。塑形是一種行為訓(xùn)練方法,即讓患者連續(xù)地接近僅有幾小步就可到達(dá)的行為目標(biāo),或使任務(wù)難度剛好超過(guò)患者的肌肉運(yùn)動(dòng)能力,訓(xùn)練時(shí)患者要付出相當(dāng)?shù)呐Σ拍芡瓿扇蝿?wù)。塑形訓(xùn)練注重挖掘患者的潛力,注重反饋,通過(guò)明確的反饋在較短時(shí)間內(nèi)逐漸完成所訓(xùn)練動(dòng)作的開(kāi)發(fā)和成形[5]。塑形行為包括翻紙牌或多米諾骨牌、夠取衣服夾、推簡(jiǎn)易沙壺球、螺母和螺栓操作等。
對(duì)試驗(yàn)組患者每日強(qiáng)化訓(xùn)練6 h,每周5 d,共3周。
2)對(duì)照組患者的常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練
針對(duì)患者患側(cè)上肢進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(如被動(dòng)屈伸腕關(guān)節(jié)、被動(dòng)五指外展?fàn)可斓龋?、姿?shì)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練等,進(jìn)行基于Bobath技術(shù)的物理治療和作業(yè)訓(xùn)練(套圈、接彈珠,以及在治療師扶持手腕下握筆寫字、涂色),同時(shí)強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。
對(duì)對(duì)照組患者每日訓(xùn)練1 h,每周5 d,共3周。
1.3 功能評(píng)定
包括患者的基本情況及其功能的專業(yè)量表評(píng)定。評(píng)定過(guò)程中采用評(píng)定者盲法(單盲)。
1)基本情況:包括患者的性別、年齡、病程、MMSE評(píng)分等。
2)專業(yè)量表評(píng)定:由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在患者入組時(shí)、訓(xùn)練3周后和訓(xùn)練結(jié)束后3個(gè)月時(shí)分別應(yīng)用上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer Motor Assessment, FMA)和工具性日常生活活動(dòng)能力量表(Instrumental Activities of Daily Living Scale, IADLS)對(duì)其進(jìn)行功能評(píng)定。
①上肢簡(jiǎn)化FMA 專為腦卒中患者設(shè)計(jì)[6],主要評(píng)定患者患側(cè)上肢是否具有主動(dòng)運(yùn)動(dòng),具體包括上肢有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴有協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)、腱反射是否亢進(jìn)、腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)-1(肘屈90°、肩0°)、腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)-2(肘伸直、肩前屈30°)、手指的運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力和速率10個(gè)領(lǐng)域共33個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分滿分為66分。每一項(xiàng)目的評(píng)分為0 ~ 2分,其中0分表示不能完成動(dòng)作,1分表示能夠完成部分動(dòng)作,2分表示能夠完成全部動(dòng)作??傇u(píng)分越高,意味著患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng);總評(píng)分越低,意味著患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重。
②IADLS 主要評(píng)定患者的工具性日常生活活動(dòng)能力[7]。工具性日常生活活動(dòng)是指人們?cè)讵?dú)立生活時(shí)須完成的較高級(jí)的關(guān)鍵性活動(dòng),常需借助工具的幫助。IADLS包括購(gòu)物、家務(wù)、理財(cái)、食物制備、交通、使用電話、洗衣、服藥8個(gè)部分,每個(gè)部分的評(píng)分為2 ~ 4分,滿分為24分??傇u(píng)分越高,表明患者的工具性日常生活活動(dòng)能力越好。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS 20.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料和半計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較,計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用t檢驗(yàn)(方差不齊時(shí)用校正t檢驗(yàn)),不符合正態(tài)分布的用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn);半計(jì)量資料用非參數(shù)相關(guān)或獨(dú)立樣本的U檢驗(yàn)或Wilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率或構(gòu)成比表示,組間比較,非等級(jí)計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn);等級(jí)計(jì)數(shù)資料用非參數(shù)相關(guān)或獨(dú)立樣本的U檢驗(yàn)。顯著性水平為0.05,P取雙側(cè)值。
患者上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分的組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。
2 結(jié)果
2.1 訓(xùn)練前后上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分比較
單因素重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示,與訓(xùn)練前相比,訓(xùn)練后和訓(xùn)練結(jié)束后3個(gè)月時(shí)2組患者的上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分均顯著改善(表2、3),表明常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法和CIMT訓(xùn)練均能有效改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和工具性日常生活活動(dòng)能力。此外,U檢驗(yàn)結(jié)果顯示,訓(xùn)練后和訓(xùn)練結(jié)束后3個(gè)月時(shí)2組患者上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分較訓(xùn)練前的差值均無(wú)顯著差異,提示與常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練相比,CIMT訓(xùn)練未能進(jìn)一步改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和工具性日常生活活動(dòng)能力。
2.2 隨訪期內(nèi)上肢運(yùn)動(dòng)功能和工具性日常生活活動(dòng)能力比較
以較訓(xùn)練前差值對(duì)時(shí)間作統(tǒng)計(jì)圖(圖1)可見(jiàn),隨訪期內(nèi)2組患者的上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分均持續(xù)改善,但對(duì)照組患者此2評(píng)分的改善趨勢(shì)均減緩(斜率減?。囼?yàn)組患者此2評(píng)分仍呈明顯的改善趨勢(shì)(斜率基本不變)。
3 討論
CIMT是20世紀(jì)80年代國(guó)際上興起的新型康復(fù)治療技術(shù)之一,主要用于提高腦卒中后偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。CIMT的理論基礎(chǔ)為Taub教授提出的習(xí)得性廢用概念,即偏癱患者的患側(cè)因神經(jīng)損傷產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)抑制,健側(cè)為補(bǔ)償患側(cè)功能缺失而強(qiáng)化使用,最終導(dǎo)致患側(cè)廢用。研究表明,習(xí)得性廢用廣泛存在于腦卒中后偏癱患者中[3]。CIMT通過(guò)限制偏癱患者健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng),同時(shí)集中對(duì)其患側(cè)肢體進(jìn)行大量、重復(fù)的作業(yè)訓(xùn)練和日常生活相關(guān)活動(dòng)訓(xùn)練,并逐漸增加難度,以達(dá)到克服患肢的習(xí)得性廢用、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示,CIMT組患者訓(xùn)練后的上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分均較訓(xùn)練前有顯著改善,進(jìn)一步證實(shí)了對(duì)偏癱患者患側(cè)上肢進(jìn)行強(qiáng)制性的反復(fù)、密集的訓(xùn)練,可引導(dǎo)患者主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng),進(jìn)而激活大腦皮層,使支配患側(cè)上肢的神經(jīng)元興奮,重塑大腦組織,最終促進(jìn)患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[9-11]。
本研究沒(méi)有顯示CIMT組和常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法組患者的訓(xùn)練效果間存在差異,我們認(rèn)為可能有以下原因:①訓(xùn)練時(shí)間較短,本研究?jī)H為3周,而多數(shù)相似研究的訓(xùn)練時(shí)間為4 ~ 8周;②所用功能評(píng)定量表不夠全面,缺少對(duì)患者患肢使用頻率情況的評(píng)估;③樣本量偏少。不過(guò),盡管本研究結(jié)果顯示,訓(xùn)練3周后CIMT所獲訓(xùn)練效果并未優(yōu)于常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法,但在隨后3個(gè)月的隨訪期內(nèi),CIMT組患者的上肢簡(jiǎn)化FMA和IADLS評(píng)分卻表現(xiàn)出有更明顯的改善趨勢(shì)。這可能是由于3周的CIMT訓(xùn)練增強(qiáng)了患者使用患肢的意識(shí)和信心,使患者在訓(xùn)練結(jié)束后仍能有意識(shí)地使用患肢,從而更好地延續(xù)了訓(xùn)練效果。
研究者對(duì)訓(xùn)練結(jié)束后CIMT的訓(xùn)練效果能否持續(xù)這一問(wèn)題存在較大爭(zhēng)議[12-13]。張偉明等[14]的研究(60例腦卒中患者,隨訪3個(gè)月)結(jié)果顯示,在隨訪期內(nèi),CIMT組和常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法組患者的偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能仍均有持續(xù)的改善,且CIMT組患者的改善程度大于常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法組患者。秦茵等[15]的研究(30例腦卒中患者,隨訪3個(gè)月)結(jié)果則顯示,在隨訪期內(nèi),常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法組患者的患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能不再有改善、甚至出現(xiàn)下降,而CIMT組患者的患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能則能維持、甚至進(jìn)一步改善。李益平等[16]的研究(42例偏癱患者,隨訪2個(gè)月)評(píng)價(jià)了患者患肢的使用數(shù)量和質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)在為期2個(gè)月的隨訪期內(nèi),無(wú)論是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組還是CIMT訓(xùn)練組患者,他們患肢的使用數(shù)量和質(zhì)量均未發(fā)生顯著變化。但Wolf等[5]的研究(222例腦卒中患者,隨訪1年)結(jié)果卻顯示,隨訪期內(nèi)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組患者的患肢使用數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)一步提高,而CIMT訓(xùn)練組患者的患肢使用數(shù)量和質(zhì)量有所下降。不過(guò),2組患者的Wolf運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試評(píng)分在隨訪期內(nèi)變化不大。不同研究的結(jié)果出現(xiàn)差異可能是由所用功能評(píng)定量表和隨訪期不同造成的。本研究結(jié)果提示,與常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法相比,CIMT更可能在訓(xùn)練結(jié)束后的3個(gè)月內(nèi)使腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和工具性日常生活活動(dòng)能力獲得進(jìn)一步的改善,需作進(jìn)一步的隨訪研究。
4 結(jié)語(yǔ)
與常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法相比,為期3周的CIMT訓(xùn)練雖然不能進(jìn)一步改善腦卒中后偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和工具性日常生活活動(dòng)能力,但訓(xùn)練效果的持續(xù)性可能更好。
參考文獻(xiàn)
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