張 敏 馮泓源 余王琴

胃潰瘍是臨床常見、多發(fā)的全球性疾病，約10%的人患過此病,臨床上多見于老年人，男女比例為3.6∶1[1]。胃潰瘍發(fā)病有明顯的季節(jié)性，一般多發(fā)于氣候變化較大的冬春兩季，好發(fā)于胃角、賁門等部位，常表現(xiàn)為鈍痛、隱痛、脹痛、燒灼樣痛的上腹痛，部分患者會出現(xiàn)黑便和嘔血的癥狀。

中醫(yī)認為，胃潰瘍屬于“胃脘痛”“胃痛”的范疇，多由外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃虛弱等因素引發(fā)。有學者將胃潰瘍細分為寒邪客胃、飲食傷胃、肝胃不和、寒熱錯雜、瘀血阻胃、胃陰虧虛、脾胃虛寒等證型[2]。胃潰瘍在病證上有虛、實之分，疾病的早期由外邪、飲食、情志所傷，多為實證，治療以疏肝理氣、活血通絡、清熱解郁為主；后期常為病久不愈，脾胃虛損，可呈現(xiàn)虛實夾雜、虛多實少等，治以健脾益胃為主。本病病位在胃，亦與肝、脾兩臟有密切關系，肝氣橫逆，木旺乘土，或中土壅滯，木郁不達；或肝火亢熾，迫灼胃陰；或肝血瘀阻, 胃失滋榮, 故胃病多關乎肝。脾與胃同居中焦, 互為表里, 共主升降, 故脾病多涉于胃, 胃病亦可及于脾。如勞倦內(nèi)傷, 饑飽無常者, 每多脾胃同病[3，4]?；静C為胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛。茲就胃潰瘍證治探析如下。

1 病因病機

1.1 西醫(yī)角度平衡機制是當前西醫(yī)解釋胃潰瘍發(fā)病機制的理論模型之一。正常情況下攻擊因子和防御因子處于平衡狀態(tài)，若攻擊因子能力過強或防御能力作用減弱都會導致胃潰瘍的發(fā)生。防御因子包括上皮細胞的再生能力、黏膜屏障、重碳酸氫鹽的分泌、前列腺素、非蛋白巰基等。攻擊因子包括胃酸、幽門螺旋桿菌、某些藥物的過度使用、溶血磷脂酰膽堿、胃蛋白酶等。

1.2 中醫(yī)角度感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)、體虛久病是胃潰瘍的主要病因。《素問·舉痛論》中說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛?！蓖飧兄T邪，其中以寒邪為主，內(nèi)克于胃，均會引起胃脘氣機阻滯，胃失和降，不通則痛?！夺t(yī)學正傳·胃脘痛》中說：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛?！憋嬍巢还?jié)或宿食積滯胃脘，久則郁而化熱，濕熱相搏，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛?！渡蚴献鹕鷷の竿础分姓f：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！?脾胃為病，可影響其他臟腑功能，他臟異常，亦可影響脾胃功能。其中尤與肝的關系最為密切。肝木疏土，助其運化之功；脾土營木，利其疏泄之用。若情志不暢則致肝失疏泄，導致脾胃氣機阻滯，不通則痛。肝氣郁久會出現(xiàn)化火傷陰，又導致瘀血內(nèi)停，則痛更甚。脾胃在中焦，為后天之本，氣血生化之源，是倉廩之官，主受納及運化水谷。素體脾胃虛弱或久病正虛不復，脾胃運化功能失職，氣機不暢，中陽不足，或脾氣虛弱，脾陽不足，中焦虛寒，失其溫養(yǎng)，亦會引發(fā)胃潰瘍。

1.2.1 胃潰瘍分期①早期:外感寒濕諸邪，內(nèi)客于胃；情志不遂，憂思惱怒，傷肝損脾，橫逆犯胃，脾失健運；飲食不節(jié)，損傷脾胃，三者均可導致胃脘氣機阻滯，胃失和降而發(fā)為胃潰瘍。②活動期:多以脾虛為主，濕熱為標，脾虛不能運化水濕，水濕內(nèi)停郁而化熱，熱灼肉腐，損傷胃絡發(fā)為潰瘍。③恢復期:飲食不節(jié)，情志郁結均可導致濕熱中阻，肝氣犯胃，濕熱、肝氣郁久化火，火灼陰液，胃陰不足，胃體失養(yǎng)，不榮則痛。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，加上火灼津傷，暗耗陰血，則血液凝滯，脈絡瘀阻，不通則痛。

1.2.2 胃潰瘍的分型①肝胃不和型。肝胃不和型胃潰瘍多因情志不舒，肝氣郁結，橫逆犯胃，胃失和降所致。如《沈氏尊生書·胃痛》中說：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘尤甚，以木性暴，且正克也?！庇纱丝芍鸽洳刻弁矗嘤筛位鹜?、肝氣郁滯從而損傷脾胃之氣，造成肝胃不和。胃主受納水谷、腐熟水谷，脾主運化，為后天之本。肝主疏泄，因在氣機調(diào)暢和脾胃的運化中，肝的疏泄功能發(fā)揮關鍵作用，所以肝氣郁滯必會導致脾胃功能失調(diào)和調(diào)暢氣機功能減退。肝郁及脾，亦影響脾胃的升清功能，致脾虛不運、生化乏源，形成納呆腹脹、腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)之癥，而脾失健運，水濕不化，而使肝氣郁結更甚[5]。臨床表現(xiàn)多為胃脘灼痛，痛連兩脅，煩躁易怒，煩熱不安，喜長嘆息，口干口苦；舌質(zhì)淡紅，舌苔多薄白，脈弦。治療上以疏肝解郁、理氣和胃為法。②寒邪客胃型?！端貑枴け哉摗吩唬骸巴凑? 寒氣多也, 有寒故痛也?！碧崾竞疄殛幮埃皞捌⑽?，脾陽被寒邪所遏，不通則痛。胃為多氣多血之腑，需要陽氣蒸化。若過食生冷，寒積于中，陰寒之邪侵犯，陽氣受損，失去正常的溫煦氣化作用，易使氣血津液凝結、經(jīng)脈阻滯，造成脘腹劇痛。臨床表現(xiàn)多為胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫則緩，脘腹冷痛，嘔吐、腹瀉，口淡不渴，或喜熱飲；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。治療上以溫胃散寒為法。③濕熱中阻型。胃有喜潤而惡燥之特性，以降為順，不僅需要陽氣蒸化，亦需胃中津液的濡潤。胃陰充足則能維持其受納腐熟機能和通降下行的特性，胃陰不足，虛熱內(nèi)生，熱郁于胃，氣失和降，則會致胃脘隱痛。脾主運化，主升清，為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕。濕為重濁有質(zhì)之邪，屬陰邪，侵入常易困脾，脾陽不振，阻遏氣機，運化無權，從而使水濕內(nèi)生、停聚。濕熱并重，阻遏中焦，則致脾胃氣機升降失常，納運失司。如吳瑭在《溫病條辨·上焦》中言:“其性氤氳黏膩, 非若寒邪之一汗即解, 溫熱之一涼即退, 故難速已?！睗裥灾貪狃裥爸虏? 其黏膩停滯的特性主要表現(xiàn)為3個方面[6]。一是癥狀多表現(xiàn)為黏滯而不爽，如排泄物和分泌物多滯澀不暢、舌苔厚滑黏膩等。二是因濕性黏滯,易阻氣機，氣不行則濕不化，故起病緩慢，病程較長，纏綿難愈。三是因濕為重濁之邪，易使臟腑氣機升降失常、經(jīng)絡阻滯不暢。臨床表現(xiàn)為胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療上以清熱化濕、理氣和胃為法。④脾胃虛寒型。胃潰瘍中脾胃虛寒者, 脾胃功能多較為虛弱, 再加上多數(shù)患者不規(guī)律且具有不良飲食習慣, 從而導致患者脾胃失溫, 從而引發(fā)胃脘部疼痛[7]。脾主運化,脾陽虛衰，失于溫運，陰寒內(nèi)生導致納呆腹脹，大便稀溏，甚至完谷不化；脾虛失運，寒從內(nèi)生，寒凝氣滯，故脘腹冷痛，喜溫喜按；脾胃虛寒，中陽不足可見畏寒，舌質(zhì)淡白，脈遲緩無力。胃主受納,胃陽虛弱，溫煦、推動作用減退，導致飲食不能正常被消化和吸收。臨床表現(xiàn)為胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，勞累或空腹時發(fā)作或痛甚，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏?。簧嗟Π?，脈虛弱或遲緩。治療以健脾益胃，和胃止痛為法。⑤瘀血停滯型。脾胃為后天之本，能統(tǒng)攝血液的運行，為氣血生化之源。飲食不節(jié)，損傷脾胃，土壅木郁，導致胃中氣機阻滯，影響氣血通行，血行不暢則濡養(yǎng)功能減退，無法營養(yǎng)脾胃而出現(xiàn)胃脘痛。肝主藏血，肝為血之府，肝失疏泄，木郁土壅，可引起血液瘀滯，氣滯日久影響血絡通暢，即“久病入絡”，導致血瘀胃絡，阻礙氣血正常運行，不能循常道而外溢，可伴見嘔血、黑便。臨床表現(xiàn)為胃脘刺痛，痛有定處，按之痛甚，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血、黑便；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。治療以化瘀通絡、理氣和胃為法。

2 治則治法

2.1 西醫(yī)治療西醫(yī)治療一般以消除致病因素為根本原則，治療方法是加強防御因子，抑制攻擊因子。目前制酸、抗菌、調(diào)飲食、保護胃黏膜等仍然為治療該病的主要方案，均可對該病的治療發(fā)揮一定的療效，聯(lián)合應用則因機制不同，可起到降低不良反應，提高療效的作用[8]。目前公認的四聯(lián)療法為2種抗生素，加一種鉍劑和一種質(zhì)子泵抑制劑。研究表明，配伍應用阿莫西林、奧美拉唑可有效改善胃潰瘍患者的各種臨床癥狀，具有較好的臨床療效[9]。雖然目前Hp四聯(lián)療法治療效果良好, 但治愈后長期效果不理想，如質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是抑制胃酸中的H+的形成，從而降低胃液的pH值，該藥吸收入血后，彌散進入胃壁細胞內(nèi)，與H-K-ATP酶共價結合，不可逆地使泵分子失活。只有當新的泵分子合成并插入到細胞膜上后，胃酸分泌才重新開始。因而，該類藥物抑制胃酸的作用強而持久，同時可以使胃蛋白酶的分泌減少。但是，雖然能一定程度上緩解潰瘍帶來的疼痛，但也不能忘了消化液也是機體免疫屏障的重要部分。許多自口而入的病原微生物可由胃酸滅活、殺死，蛋白質(zhì)也是由胃液分解為多肽，胃液濃度降低，尤其是服用胃黏膜保護劑后，胃黏膜厚度增加，而水、酒精、多肽等物質(zhì)均由胃黏膜層吸收，故而在食用各種滋補食材或藥材，乃至于水后，可致消化不充分而經(jīng)谷道瀉出，甚則無力消化食物，降低機體水耐受的閾值。所以長期服用抑酸藥后，雖然能減少胃液對消化道的刺激作用，但機體的消化吸收能力及免疫耐受能力將極大程度降低。由此可知西藥治療盡管效果較好，但長期使用會出現(xiàn)不同程度的消化吸收能力減退、免疫能力降低等不良反應，進而發(fā)展為康復過程中的難題。

2.2 中醫(yī)治療由于現(xiàn)代人飲食結構的變化，提升了營養(yǎng)水平，生活方式的改變帶來較高的精神壓力，對于胃潰瘍來講，正虛的發(fā)病率逐漸下降，而增多了濕熱、氣郁、瘀滯、痰濁等情況產(chǎn)生的機會。歷代中醫(yī)對其病因病機均有詳細論述，并在治療上積累了豐富經(jīng)驗[10]。胃潰瘍的治療分為分期論治和分型論治。中醫(yī)治療胃潰瘍是以辨證論治為原則，肝胃不和型胃潰瘍的治療主要以疏肝解郁、理氣和胃為主；寒邪客胃型胃潰瘍的治療主要以溫胃散寒為主；濕熱中阻型胃潰瘍治療主要以清熱化濕、理氣和胃為主；脾胃虛寒型胃潰瘍的治療主要以健脾益胃為主；瘀血停滯型胃潰瘍的治療主要以化瘀通絡、理氣和胃為主。通過研究，筆者對不同證型的胃潰瘍治則治法及治療效果文獻報道整理如下。見表1。

表1 不同證型的治則治法及治療效果

通過分析，中醫(yī)治療在5種不同證型的胃潰瘍中均取得了非常好的效果。針對胃潰瘍這一疾病，中醫(yī)藥發(fā)揮了最大的優(yōu)勢，很多研究顯示, 不少中藥都能有效清除Hp, 有的中藥還能改善胃內(nèi)環(huán)境, 從而抑制Hp的生存[15]。

3 醫(yī)案舉隅

案1 患者徐某，男，40歲，某公司業(yè)務員。2018年6月23日初診。胃脹胃痛3年，加班熬夜或緊張時則胃痛加劇，患者自述曾行胃鏡檢查示“胃潰瘍”。面青黃，容易乏力，納可，小便調(diào)，大便容易時干時稀。舌淡胖有齒痕苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃脘痛。辨證：肝胃不和，治則：疏肝解郁、理氣和胃。處方：柴胡12 g，當歸12 g，生白芍12 g，茯苓12 g，生白術15 g，炙甘草6 g，生姜9 g，薄荷6 g，黃芪12 g，黨參15 g，香附10 g，虎杖根12 g，蒲公英15 g，木香6 g，炒枳殼15 g。7劑，水煎服，日2次。囑忌辛辣，少著急生氣。二診：胃脘脹痛明顯減輕，乏力好轉。舌淡胖有齒痕苔薄，脈弦，繼以疏肝健脾。上方去黃芪、蒲公英、木香，再服7劑，之后又加減調(diào)服21劑。癥狀基本消失。

按：患者證屬肝胃不和，余醫(yī)師運用柴胡、薄荷疏肝理氣解郁，當歸、白芍、虎杖根活血散瘀止痛，茯苓、炙甘草、生白術健脾燥濕益氣，生姜補益脾胃，黃芪、黨參補益脾氣，香附理氣解郁，蒲公英清熱解毒，木香行氣止痛，炒枳殼理氣寬中、行滯消脹。諸藥合用, 肝胃兼顧, 療效顯著。

案2 患者蔡某，男，66歲，農(nóng)民。2019年7月20日初診。胃脹、打嗝、胃痛10年。胃脘部怕冷，不能食涼物、水果，食則胃痛劇烈。體瘦，口干，納少，大便日3～4次，不成形。素有胃潰瘍、鼻炎、貧血病史。舌淡白苔白滑，脈沉緩。西醫(yī)診斷：胃潰瘍，中醫(yī)診斷：胃脘痛。證屬脾胃虛寒。治以溫脾散寒。處方：炮附片15 g，黨參15 g，炒白術15 g，干姜9 g，炙甘草6 g，旋覆花(包)9 g，赭石(先)3 g，延胡索15 g，大棗9 g，炒麥芽15 g，雞內(nèi)金15 g。7劑，水煎服，日2次。囑忌辛辣、生冷。二診：7劑后，胃脹打嗝胃痛有減輕，上方加入九香蟲3～6 g，繼續(xù)溫脾散寒調(diào)服28劑后，胃脹、胃痛、打嗝癥狀明顯改善?；颊弑硎緯^續(xù)服藥鞏固治療至癥狀消失。

按：患者證屬脾胃虛寒，余師運用炮附片補火助陽、散寒除濕，黨參、炒白術、炙甘草健脾益氣，干姜溫中散寒，旋覆花、延胡索理氣通絡止痛，赭石重鎮(zhèn)降逆，大棗補中益氣，炒麥芽、雞內(nèi)金健脾和胃。待二診時，胃脹、胃痛、打嗝癥狀均有所緩解，加九香蟲溫中助陽、理氣止痛，繼續(xù)健脾和胃、溫脾散寒, 其癥狀必除。

4 討論

胃潰瘍的病因病機復雜，因此需要整體治療與局部治療相結合，辨病用藥與特異治療相結合。如以疏肝健脾為主，需促進腸胃收縮則可用大黃、枳實、枳殼等藥增加胃動力，修復、保護受損黏膜可用白及、滑石等藥，抗炎、抗Hp、促進炎癥吸收可用黃連、蒲公英等藥。胃潰瘍由于病程長，復發(fā)率高，若頑固者，常年不愈，反復發(fā)作，所以強調(diào)調(diào)治的長期性和持續(xù)性有重要臨床意義。中藥能夠祛除病因、標本兼治，加速潰瘍愈合，故而臨床療效好、不良反應少、復發(fā)率較低。因此胃潰瘍用內(nèi)科藥物保守治療，除了運用基本的西藥治療之后，再對其加以中藥的治療,如用四聯(lián)遼法抑制胃酸分泌和消除炎癥反應時的同時加用疏肝解郁湯以疏肝解郁、健脾益胃，療效更佳。除采取有效的醫(yī)學措施治療胃潰瘍外，還需提醒患者培養(yǎng)良好的生活飲食習慣、保持良好的情緒，提高治療效果。