呂秉舒 王惠楠 田亞敏 段衛(wèi)峰 劉駿逸 杜志軍

踝關節(jié)創(chuàng)傷占全身各部位創(chuàng)傷的第9位，約占4.69 %，踝關節(jié)是承受體質量的主要關節(jié)，受損傷后容易出現(xiàn)關節(jié)功能障礙，嚴重者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，主要臨床表現(xiàn)為踝關節(jié)僵硬疼痛、反復腫脹、活動與行走功能受限，病情較重者甚至會失去關節(jié)功能[1]。病理機制與關節(jié)囊及周圍軟組織攣縮硬化、軟骨退行性改變、繼發(fā)軟骨增生和骨化有關。目前臨床治療常采用手術松解和非手術療法，如物理療法、鎮(zhèn)痛藥、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉、關節(jié)活動度及肌力訓練[2,3]，治療效果不一。疼痛與康復鍛煉效果密切相關，減輕疼痛對關節(jié)運動功能及步態(tài)的恢復具有重要意義。針刺是一種安全性較高的鎮(zhèn)痛療法，腕踝針是一種在腕踝部特定的針刺點、循著肢體縱軸用針灸針行皮下淺刺治病的針刺療法[4]，本研究就2016年1月— 2019年8月采用腕踝針聯(lián)合肌力訓練治療踝關節(jié)創(chuàng)傷后期關節(jié)功能障礙的臨床療效及安全性做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月— 2019年8月在本院治療的踝關節(jié)創(chuàng)傷后期患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組30例，2組在性別、年齡、病程、體質量指數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 (例，

1.2 納入標準①踝關節(jié)創(chuàng)傷后期患者，患側踝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、肌力下降或活動障礙。②16歲≤年齡≤50歲。③骨性結構愈合良好。④局部皮膚完好無破損。⑤患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①近1周應用過鎮(zhèn)痛藥物。②妊娠期或計劃妊娠。 ③合并心腦血管疾病、肝腎功能異常等嚴重疾病者。④精神病患者。⑤對碘伏或酒精過敏者。

1.4 退出標準①不符合納入標準而被誤納入者。②治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥者。③依從性差、未能按時接受治療或自行退出者。④因病情變化或其他原因需停止治療者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組采用踝關節(jié)肌力訓練進行治療：①踝關節(jié)背伸肌力訓練：患者坐位雙下肢伸直位，將彈力帶一端固定在床頭另一段套在足趾背側，對抗彈力帶阻力背伸。②踝關節(jié)跖屈肌力訓練：患者雙手抓握橡彈力帶，另一端套于足趾對抗彈力帶阻力跖屈。③踝關節(jié)內外翻肌力訓練：將枕頭墊于膝關節(jié)下保持屈膝20°，兩踝交叉將彈力帶套在足尖，對抗彈力帶阻力進行內翻肌力訓練；雙踝并攏將彈力帶套在足尖，對抗彈力帶阻力進行外翻肌力訓練。④提踵訓練：手扶床頭站立，雙足分開與肩同寬足尖正向前，重心緩慢移至前足，足跟逐漸離地。⑤踝關節(jié)活動能力訓練：平臥位患肢墊高10 cm，緩慢用力且最大限度的進行踝關節(jié)跖屈、背伸、內翻、外翻、內旋、外旋運動。以上步驟均需緩慢運動且到極限時保持30 s再放松，每組50次，每天3次，1周為一個療程，共治療3個療程。踝關節(jié)疼痛VAS評分>6分者給予口服塞來昔布膠囊0.2 g/次，每日2次。治療組在對照組的基礎上采用腕踝針進行治療，按照腕踝針選區(qū)原則[5]，采用華佗牌0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針，取患側踝部針刺區(qū)，以患者4指寬度為標準，于踝上1～ 6區(qū)進行針刺，局部常規(guī)消毒，針灸針與皮膚呈30°角由遠心端向近心端刺入，操作者感到針下松軟患者未感到酸麻脹痛感時，松開針灸針使其自然懸空，用膠貼固定10～12 h，每天1次，針刺后即可進行踝關節(jié)肌力訓練，1周為一個療程，共治療3個療程。

1.5.2 觀察指標①疼痛評分：于治療前、治療后1周、治療后2周、治療后3周比較2組患者踝關節(jié)疼痛視覺模擬量表(Visual analogue scale，VAS)評分[6]，滿分10分，分值越低表示疼痛程度越小。②踝關節(jié)活動評分：于治療前后比較2組患者踝關節(jié)跖屈、背伸度數(shù)，度數(shù)越大表示療效越好。③踝關節(jié)功能評分：于治療前、治療后1周、治療后2周、治療后3周比較美國足踝外科協(xié)會(the American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS) 的踝-后足評分[7]，項目包括：疼痛(40分)、功能和自主活動(10分)、最大步行距離(5分)、異常步態(tài)(8分)、屈伸活動(8分)、內翻外翻活動(6分)、前后內外翻(8分)、足部對線(10分)，分數(shù)越高表示療效越好。

1.5.3 療效判斷標準應用AOFAS評分進行臨床療效評價[7]，滿分為100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結果

2.1 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較時間因素與分組因素存在交互效應；2組患者踝關節(jié)疼痛VAS評分比較，組間差異有統(tǒng)計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點踝關節(jié)疼痛VAS評分差異具有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2組患者疼痛VAS評分隨時間均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前2組患者踝關節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療開始后1周、2周、3周，治療組疼痛評分均低于對照組。見表2、圖1。

表2 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較 (例，

圖1 2組患者治療前后疼痛VAS評分變化趨勢圖

2.2 2組患者治療前后踝關節(jié)跖屈、背伸活動度數(shù)比較組內比較，2組患者治療前后踝關節(jié)跖屈、背伸活動度數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間比較，2組患者治療前踝關節(jié)跖屈背伸活動度數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者治療后踝關節(jié)跖屈、背伸活動度數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者治療前后踝關節(jié)跖屈活動度數(shù)比較 (例，

表4 2組患者治療前后踝關節(jié)背伸活動度數(shù)比較 (例，

2.3 2組患者治療前后AOFAS踝-后足評分比較時間因素與分組因素存在交互效應；2 組患者AOFAS踝-后足評分比較，組間差異有統(tǒng)計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點AOFAS踝-后足評分差異具有統(tǒng)計學意義，即存在時間效應；2 組患者AOFAS踝-后足評分隨時間均呈上升趨勢，但2 組的上升趨勢不完全一致；治療前2組患者踝關節(jié)AOFAS踝-后足評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療開始后1周、2周、3周，治療組AOFAS踝-后足評分均高于對照組。見表5、圖2。

表5 2組患者治療前后AOFAS踝-后足評分比較 (例，

圖2 2組患者治療前后AOFAS踝-后足評分變化趨勢圖

2.4 2組患者臨床療效比較治療3周后，治療組優(yōu)良率(73.3%)高于對照組(33.3%)，治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.66，P=0.007)。見表6。所有患者未出現(xiàn)感染、軟組織損傷等并發(fā)癥。

表6 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

距骨毗鄰脛腓骨下端及內外踝，創(chuàng)傷后期由于長期固定，患者足跖屈背伸、內外翻活動容易受限，關節(jié)周圍逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力下降，負重時易出現(xiàn)踝關節(jié)應力分布異常關節(jié)失穩(wěn)，影響患者負重及行走能力[8-10]。增加踝關節(jié)跖屈背伸和內外翻肌力有利于維持關節(jié)穩(wěn)定和負重能力。研究顯示，衛(wèi)氣是腕踝針起作用的關鍵因素，腕踝針通過激發(fā)衛(wèi)氣實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用[11,12]，衛(wèi)氣循行于脈外，其性慓疾，通則不痛，激發(fā)衛(wèi)氣可通經絡從而減輕疼痛。《素問·皮部論》記載“絡盛則入客于經，凡十二經絡脈者，皮之部也。皮者，脈之部也。邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于絡脈”，皮部與邪氣致病有密切關系，衛(wèi)氣藏于皮部，兩者共同抵御外來邪氣構成人體屏障，皮部是經絡系統(tǒng)的重要組成部分，全身體表皮膚與按十二經脈分布劃分一致，是十二經脈機能在體表部位的映射，四肢為十二經脈基礎，聚于四肢的經氣通過經絡上下彌散，經絡匯聚于四肢末端[13,14]。本研究按經絡學說將身體劃分為三陰三陽，腕踝針所劃定的6個縱區(qū)與經絡皮部大體相似，進針點主治疾病也對應十二皮部的主治疾病，腕踝針促進了通過經絡循行彌散于人體各部的氣血運行實現(xiàn)治療病癥的效果?！峨y經》中記載“臥針而刺之”“刺衛(wèi)無傷榮”的刺法，取的是淺層的“衛(wèi)氣”，本研究針法亦采用沿皮下平刺法，進針點位于踝附近，接近于十二經脈的匯聚之處，與經絡中的十二皮部相對應，衛(wèi)氣循行于脈外，其性慓疾，針刺使得踝位的氣血得以激發(fā)而緩解疼痛?，F(xiàn)代研究認為針刺使神經末梢受到刺激，通過神經傳導引起反射弧聯(lián)絡神經的復雜調整作用達到鎮(zhèn)痛的目的。

本研究選取的研究對象主要為踝關節(jié)創(chuàng)傷后期患者，關節(jié)活動受限主要是由于踝關節(jié)軟組織粘連、跟腱順應性降低及肌力減弱造成的。當關節(jié)疼痛得到緩解，肌肉力量增強，癥狀則會隨之改善，腕踝針聯(lián)合肌力訓練除了增加跖屈背伸內外翻力量，還可松解軟組織的粘連，鍛煉過程中增加踝關節(jié)周圍組織的血循環(huán)，提高組織溫度，起到活血通絡、溫經止痛的作用，通則不痛，從而提高關節(jié)活動功能。治療組和對照組疼痛VAS評分在治療后1周、2周、3周均呈下降趨勢，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)且治療組疼痛評分下降更明顯，顯示腕踝針明顯降低了康復鍛煉中的疼痛；治療組不同時間點的AOFAS踝-后足評分均高于對照組且組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療結束后2組患者踝關節(jié)跖屈背伸活動度數(shù)差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)且治療組活動度恢復的更好，結合臨床效果的對比結果(P=0.007)，作者認為鎮(zhèn)痛效果與臨床效果相關聯(lián)，治療組的鎮(zhèn)痛方法減輕了疼痛感或是提高了肌力鍛煉中患者對疼痛的耐受程度，提高了臨床效果，有利于提高康復鍛煉效率，無痛苦、易操作、定位少，是踝關節(jié)創(chuàng)傷后期康復治療的有效輔助方法之一。

隨著近年中醫(yī)學的迅速發(fā)展，中醫(yī)學越來越受重視，骨科術后需要康復鍛煉才能實現(xiàn)理想的治療效果，針灸在骨科康復中具有重要地位，適應證也不斷擴大。本研究的不足之處在于，樣本量不夠大，觀察時間有限，所能參考的療效標準單一，對腕踝針的作用機制規(guī)律未能深入總結，不利于在臨床的推廣應用。作者認為在未來的研究中，建議進行大樣本、多中心的臨床隨機對照研究，制定可行的中醫(yī)療效評價標準，對針灸在骨科治療中的機制做進一步深入研究，為臨床應用提供更豐富的理論參考依據(jù)。