呂秉舒 王惠楠 田亞敏 段衛(wèi)峰 劉駿逸 杜志軍

踝關節(jié)創(chuàng)傷占全身各部位創(chuàng)傷的第9位，約占4.69 %，踝關節(jié)是承受體質量的主要關節(jié)，受損傷后容易出現關節(jié)功能障礙，嚴重者出現創(chuàng)傷性關節(jié)炎，主要臨床表現為踝關節(jié)僵硬疼痛、反復腫脹、活動與行走功能受限，病情較重者甚至會失去關節(jié)功能[1]。病理機制與關節(jié)囊及周圍軟組織攣縮硬化、軟骨退行性改變、繼發(fā)軟骨增生和骨化有關。目前臨床治療常采用手術松解和非手術療法，如物理療法、鎮(zhèn)痛藥、關節(jié)腔注射玻璃酸鈉、關節(jié)活動度及肌力訓練[2,3]，治療效果不一。疼痛與康復鍛煉效果密切相關，減輕疼痛對關節(jié)運動功能及步態(tài)的恢復具有重要意義。針刺是一種安全性較高的鎮(zhèn)痛療法，腕踝針是一種在腕踝部特定的針刺點、循著肢體縱軸用針灸針行皮下淺刺治病的針刺療法[4]，本研究就2016年1月— 2019年8月采用腕踝針聯合肌力訓練治療踝關節(jié)創(chuàng)傷后期關節(jié)功能障礙的臨床療效及安全性做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月— 2019年8月在本院治療的踝關節(jié)創(chuàng)傷后期患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組30例，2組在性別、年齡、病程、體質量指數方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較 (例，

1.2 納入標準①踝關節(jié)創(chuàng)傷后期患者，患側踝關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、肌力下降或活動障礙。②16歲≤年齡≤50歲。③骨性結構愈合良好。④局部皮膚完好無破損。⑤患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準①近1周應用過鎮(zhèn)痛藥物。②妊娠期或計劃妊娠。 ③合并心腦血管疾病、肝腎功能異常等嚴重疾病者。④精神病患者。⑤對碘伏或酒精過敏者。

1.4 退出標準①不符合納入標準而被誤納入者。②治療過程中出現并發(fā)癥者。③依從性差、未能按時接受治療或自行退出者。④因病情變化或其他原因需停止治療者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組采用踝關節(jié)肌力訓練進行治療：①踝關節(jié)背伸肌力訓練：患者坐位雙下肢伸直位，將彈力帶一端固定在床頭另一段套在足趾背側，對抗彈力帶阻力背伸。②踝關節(jié)跖屈肌力訓練：患者雙手抓握橡彈力帶，另一端套于足趾對抗彈力帶阻力跖屈。③踝關節(jié)內外翻肌力訓練：將枕頭墊于膝關節(jié)下保持屈膝20°，兩踝交叉將彈力帶套在足尖，對抗彈力帶阻力進行內翻肌力訓練；雙踝并攏將彈力帶套在足尖，對抗彈力帶阻力進行外翻肌力訓練。④提踵訓練：手扶床頭站立，雙足分開與肩同寬足尖正向前，重心緩慢移至前足，足跟逐漸離地。⑤踝關節(jié)活動能力訓練：平臥位患肢墊高10 cm，緩慢用力且最大限度的進行踝關節(jié)跖屈、背伸、內翻、外翻、內旋、外旋運動。以上步驟均需緩慢運動且到極限時保持30 s再放松，每組50次，每天3次，1周為一個療程，共治療3個療程。踝關節(jié)疼痛VAS評分>6分者給予口服塞來昔布膠囊0.2 g/次，每日2次。治療組在對照組的基礎上采用腕踝針進行治療，按照腕踝針選區(qū)原則[5]，采用華佗牌0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針，取患側踝部針刺區(qū)，以患者4指寬度為標準，于踝上1～ 6區(qū)進行針刺，局部常規(guī)消毒，針灸針與皮膚呈30°角由遠心端向近心端刺入，操作者感到針下松軟患者未感到酸麻脹痛感時，松開針灸針使其自然懸空，用膠貼固定10～12 h，每天1次，針刺后即可進行踝關節(jié)肌力訓練，1周為一個療程，共治療3個療程。

1.5.2 觀察指標①疼痛評分：于治療前、治療后1周、治療后2周、治療后3周比較2組患者踝關節(jié)疼痛視覺模擬量表(Visual analogue scale，VAS)評分[6]，滿分10分，分值越低表示疼痛程度越小。②踝關節(jié)活動評分：于治療前后比較2組患者踝關節(jié)跖屈、背伸度數，度數越大表示療效越好。③踝關節(jié)功能評分：于治療前、治療后1周、治療后2周、治療后3周比較美國足踝外科協會(the American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS) 的踝-后足評分[7]，項目包括：疼痛(40分)、功能和自主活動(10分)、最大步行距離(5分)、異常步態(tài)(8分)、屈伸活動(8分)、內翻外翻活動(6分)、前后內外翻(8分)、足部對線(10分)，分數越高表示療效越好。

1.5.3 療效判斷標準應用AOFAS評分進行臨床療效評價[7]，滿分為100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結果

2.1 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較時間因素與分組因素存在交互效應；2組患者踝關節(jié)疼痛VAS評分比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點踝關節(jié)疼痛VAS評分差異具有統計學意義，即存在時間效應；2組患者疼痛VAS評分隨時間均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前2組患者踝關節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義；治療開始后1周、2周、3周，治療組疼痛評分均低于對照組。見表2、圖1。

表2 2組患者治療前后疼痛VAS評分比較 (例，

圖1 2組患者治療前后疼痛VAS評分變化趨勢圖

2.2 2組患者治療前后踝關節(jié)跖屈、背伸活動度數比較組內比較，2組患者治療前后踝關節(jié)跖屈、背伸活動度數差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，2組患者治療前踝關節(jié)跖屈背伸活動度數差異無統計學意義(P>0.05)，2組患者治療后踝關節(jié)跖屈、背伸活動度數差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者治療前后踝關節(jié)跖屈活動度數比較 (例，

表4 2組患者治療前后踝關節(jié)背伸活動度數比較 (例，

2.3 2組患者治療前后AOFAS踝-后足評分比較時間因素與分組因素存在交互效應；2 組患者AOFAS踝-后足評分比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點AOFAS踝-后足評分差異具有統計學意義，即存在時間效應；2 組患者AOFAS踝-后足評分隨時間均呈上升趨勢，但2 組的上升趨勢不完全一致；治療前2組患者踝關節(jié)AOFAS踝-后足評分比較，差異無統計學意義；治療開始后1周、2周、3周，治療組AOFAS踝-后足評分均高于對照組。見表5、圖2。

表5 2組患者治療前后AOFAS踝-后足評分比較 (例，

圖2 2組患者治療前后AOFAS踝-后足評分變化趨勢圖

2.4 2組患者臨床療效比較治療3周后，治療組優(yōu)良率(73.3%)高于對照組(33.3%)，治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統計學意義(Z=-2.66，P=0.007)。見表6。所有患者未出現感染、軟組織損傷等并發(fā)癥。

表6 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

距骨毗鄰脛腓骨下端及內外踝，創(chuàng)傷后期由于長期固定，患者足跖屈背伸、內外翻活動容易受限，關節(jié)周圍逐漸出現肌肉萎縮、肌力下降，負重時易出現踝關節(jié)應力分布異常關節(jié)失穩(wěn)，影響患者負重及行走能力[8-10]。增加踝關節(jié)跖屈背伸和內外翻肌力有利于維持關節(jié)穩(wěn)定和負重能力。研究顯示，衛(wèi)氣是腕踝針起作用的關鍵因素，腕踝針通過激發(fā)衛(wèi)氣實現鎮(zhèn)痛作用[11,12]，衛(wèi)氣循行于脈外，其性慓疾，通則不痛，激發(fā)衛(wèi)氣可通經絡從而減輕疼痛?！端貑枴てげ空摗酚涊d“絡盛則入客于經，凡十二經絡脈者，皮之部也。皮者，脈之部也。邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于絡脈”，皮部與邪氣致病有密切關系，衛(wèi)氣藏于皮部，兩者共同抵御外來邪氣構成人體屏障，皮部是經絡系統的重要組成部分，全身體表皮膚與按十二經脈分布劃分一致，是十二經脈機能在體表部位的映射，四肢為十二經脈基礎，聚于四肢的經氣通過經絡上下彌散，經絡匯聚于四肢末端[13,14]。本研究按經絡學說將身體劃分為三陰三陽，腕踝針所劃定的6個縱區(qū)與經絡皮部大體相似，進針點主治疾病也對應十二皮部的主治疾病，腕踝針促進了通過經絡循行彌散于人體各部的氣血運行實現治療病癥的效果?！峨y經》中記載“臥針而刺之”“刺衛(wèi)無傷榮”的刺法，取的是淺層的“衛(wèi)氣”，本研究針法亦采用沿皮下平刺法，進針點位于踝附近，接近于十二經脈的匯聚之處，與經絡中的十二皮部相對應，衛(wèi)氣循行于脈外，其性慓疾，針刺使得踝位的氣血得以激發(fā)而緩解疼痛。現代研究認為針刺使神經末梢受到刺激，通過神經傳導引起反射弧聯絡神經的復雜調整作用達到鎮(zhèn)痛的目的。

本研究選取的研究對象主要為踝關節(jié)創(chuàng)傷后期患者，關節(jié)活動受限主要是由于踝關節(jié)軟組織粘連、跟腱順應性降低及肌力減弱造成的。當關節(jié)疼痛得到緩解，肌肉力量增強，癥狀則會隨之改善，腕踝針聯合肌力訓練除了增加跖屈背伸內外翻力量，還可松解軟組織的粘連，鍛煉過程中增加踝關節(jié)周圍組織的血循環(huán)，提高組織溫度，起到活血通絡、溫經止痛的作用，通則不痛，從而提高關節(jié)活動功能。治療組和對照組疼痛VAS評分在治療后1周、2周、3周均呈下降趨勢，組間差異有統計學意義(P<0.05)且治療組疼痛評分下降更明顯，顯示腕踝針明顯降低了康復鍛煉中的疼痛；治療組不同時間點的AOFAS踝-后足評分均高于對照組且組間差異有統計學意義(P<0.05)，治療結束后2組患者踝關節(jié)跖屈背伸活動度數差異均具有統計學意義(P<0.05)且治療組活動度恢復的更好，結合臨床效果的對比結果(P=0.007)，作者認為鎮(zhèn)痛效果與臨床效果相關聯，治療組的鎮(zhèn)痛方法減輕了疼痛感或是提高了肌力鍛煉中患者對疼痛的耐受程度，提高了臨床效果，有利于提高康復鍛煉效率，無痛苦、易操作、定位少，是踝關節(jié)創(chuàng)傷后期康復治療的有效輔助方法之一。

隨著近年中醫(yī)學的迅速發(fā)展，中醫(yī)學越來越受重視，骨科術后需要康復鍛煉才能實現理想的治療效果，針灸在骨科康復中具有重要地位，適應證也不斷擴大。本研究的不足之處在于，樣本量不夠大，觀察時間有限，所能參考的療效標準單一，對腕踝針的作用機制規(guī)律未能深入總結，不利于在臨床的推廣應用。作者認為在未來的研究中，建議進行大樣本、多中心的臨床隨機對照研究，制定可行的中醫(yī)療效評價標準，對針灸在骨科治療中的機制做進一步深入研究，為臨床應用提供更豐富的理論參考依據。