楊成福

（1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺校區(qū)，山東 煙臺 264003；2. 歷城區(qū)人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250115）

腹股溝疝是指患者腹腔內(nèi)的臟器通過其腹股溝區(qū)先天或后天形成的薄弱腔道突出于體表所形成的包塊。絕大多數(shù)的腹股溝疝患者為男性。此病可分為腹股溝直疝和腹股溝斜疝，其中腹股溝斜疝較為多見。根據(jù)腹股溝疝患者發(fā)病年齡的不同，可將此病分為小兒腹股溝疝和成人腹股溝疝。成人腹股溝疝患者的病情若得不到及時(shí)有效的治療，易引起疝內(nèi)容物嵌頓、腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重后果。目前，臨床上對成人腹股溝疝患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式有張力性疝修補(bǔ)術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)。其中無張力疝修補(bǔ)術(shù)因具有患者術(shù)后痛苦小、病情的復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)而得到了廣泛應(yīng)用[1]。無張力疝修補(bǔ)術(shù)又可分為開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)，前者的代表術(shù)式為李金斯坦（Lichtenstein）疝修補(bǔ)術(shù)，后者的代表術(shù)式為腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（Transabdominal preperitoneal，TAPP）。本文主要是比較用Lichtenstein 疝修補(bǔ)術(shù)與TAPP 治療成人腹股溝疝的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月至2017 年12 月期間我院收治的200例成人腹股溝疝患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合成人腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；性別為男性；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；病歷資料完整；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙或認(rèn)知功能障礙；有腹股溝疝手術(shù)史；存在復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、嵌頓疝或巨大疝；有硬化劑治療史；術(shù)后隨訪脫落或中途退出本研究。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為TAPP 組（n=80）與LTST 組（n=120）。LTST 組患者的平均年齡為（60.03±12.29）歲；其中，腹股溝斜疝患者有101 例，腹股溝直疝患者有19 例；合并有便秘的患者有21 例，吸煙的患者有78 例。TAPP 組患者的平均年齡為（54.91±11.59）歲；其中，腹股溝斜疝患者有65 例，腹股溝直疝患者有15 例；合并有便秘的患者有12 例，吸煙的患者有54 例。兩組患者的一般資料（除年齡外）相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

用Lichtenstein 疝修補(bǔ)術(shù)對LTST 組患者進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉[2]、局部麻醉[3]或復(fù)合麻醉，協(xié)助其取平臥位。在其患側(cè)腹股溝韌帶上方的2 cm 處做一個(gè)手術(shù)切口，切開皮膚、皮下筋膜和腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管。游離精索，打開并游離疝囊，對疝囊進(jìn)行高位結(jié)扎。修剪聚丙烯材質(zhì)的補(bǔ)片，使其內(nèi)寬外窄。在補(bǔ)片上剪開一個(gè)口，使精索能夠順利穿過補(bǔ)片。將補(bǔ)片置于腹橫筋膜外精索的內(nèi)側(cè)。重建內(nèi)環(huán)口，使內(nèi)環(huán)口在容納精索通過后可容術(shù)者的一截小指尖。用和補(bǔ)片配套的滑線間斷縫合并固定補(bǔ)片，最后縫合腹外斜肌腱膜及手術(shù)切口。用TAPP 對TAPP 組患者進(jìn)行治療，方法是：對患者進(jìn)行全身麻醉[4]，在其臍部做一個(gè)小切口，用氣腹針進(jìn)行穿刺，建立人工氣腹。撤出氣腹針，置入套管針與腹腔鏡。在臍部稍下方兩側(cè)腹直肌的外側(cè)緣各做一個(gè)手術(shù)切口，置入手術(shù)器械。沿著內(nèi)環(huán)口上緣弧形切開腹膜，擴(kuò)大腹膜前間隙。在腹腔鏡下游離疝囊[5]，對精索進(jìn)行腹壁化處理。在腹膜前間隙植入補(bǔ)片，用補(bǔ)片固定槍將補(bǔ)片固定。對于部分使用3D 補(bǔ)片的患者，單純植入補(bǔ)片即可，不用對補(bǔ)片進(jìn)行固定。嚴(yán)密縫合腹膜，退出手術(shù)器械，解除氣腹，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后排氣的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間、治療的費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（如尿潴留、切口感染、血清腫、皮下氣腫、術(shù)區(qū)異物感、慢性疼痛等）的發(fā)生率及術(shù)后1 年內(nèi)病情的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 24.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

LTST 組患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后排氣的時(shí)間均短于TAPP 組患者，其治療的費(fèi)用少于TAPP 組患者，P＜0.05。TAPP 組患者術(shù)后住院的時(shí)間短于LTST 組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（± s）

手術(shù)情況 LTST 組（n=120） TAPP 組（n=80） t 值 P 值手術(shù)的時(shí)間（min） 52.54±10.55 71.75±10.56 -12.61 ＜0.001術(shù)后排氣的時(shí)間（h） 15.32±3.42 16.38±4.05 -1.99 0.048術(shù)后住院的時(shí)間（d） 6.63±0.92 5.01±1.26 10.48 ＜0.001治療的費(fèi)用（元） 9268.44±313.19 12402.13±525.50 -52.86 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后1 年內(nèi)病情復(fù)發(fā)率的比較

TAPP 組患者術(shù)后尿潴留、術(shù)區(qū)異物感和慢性疼痛的發(fā)生率均低于LTST 組患者，其術(shù)后皮下氣腫的發(fā)生率高于LTST 組患者，P＜0.05。術(shù)后1 年內(nèi)，兩組患者病情的復(fù)發(fā)率相比，P＞0.05。兩組患者術(shù)后切口感染及血清腫的發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后1 年內(nèi)病情復(fù)發(fā)率的比較

3 討論

中老年男性是成年人腹股溝疝的高發(fā)群體。男性胎兒在生長發(fā)育的過程中其睪丸需經(jīng)過腹股溝管墜向陰囊，且其腹股溝管有精索通過，因此導(dǎo)致其腹股溝區(qū)先天薄弱。當(dāng)男性因出現(xiàn)慢性咳嗽、便秘等導(dǎo)致其腹內(nèi)壓升高時(shí)，易使其腹腔內(nèi)的臟器通過腹股溝的薄弱處向體表凸起，形成疝囊。成人腹股溝疝無法自愈，且進(jìn)行保守治療基本無效，進(jìn)行手術(shù)是治療該病的唯一手段。Lichtenstein 疝修補(bǔ)術(shù)和疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是臨床上治療腹股溝疝的常用術(shù)式。其中Lichtenstein 疝修補(bǔ)術(shù)因具有操作簡單、易于掌握、修補(bǔ)材料價(jià)格便宜而被廣大基層醫(yī)院的醫(yī)生和患者所接受。在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)需要對患者的精索進(jìn)行充分游離，保護(hù)并還納疝內(nèi)容物，并對疝囊進(jìn)行高位結(jié)扎，然后根據(jù)患者的具體情況正確地修剪及固定補(bǔ)片（補(bǔ)片的內(nèi)下角應(yīng)固定在恥骨結(jié)節(jié)上）。在進(jìn)行手術(shù)操作的過程中注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，避免因補(bǔ)片卡壓神經(jīng)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛的癥狀。腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)包括TAPP、完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（total extraperitoneal prosthesis，TEP）和腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)疝修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。與用TEP 和IPOM 治療腹股溝疝相比，用TAPP 治療此病操作更為簡單，且修補(bǔ)材料的價(jià)格更低，因此該術(shù)式在臨床上的應(yīng)用更為廣泛。在對患者進(jìn)行TAPP時(shí)，需注意在腹腔鏡下充分游離其腹膜前間隙、疝囊和精索，并使其精索達(dá)到腹壁化。腹膜前間隙的游離范圍通常為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，外側(cè)至髂前上棘，向上超過聯(lián)合肌腱，使游離間隙可容納10 cm×15 cm 大小的補(bǔ)片，其目的是使補(bǔ)片能覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，避免術(shù)后患者的病情復(fù)發(fā)。在植入補(bǔ)片時(shí)，應(yīng)將補(bǔ)片充分展平，并將其牢固地固定在恥骨結(jié)節(jié)上。在固定補(bǔ)片時(shí)應(yīng)注意避開“死亡冠”（指介于髂外動脈、腹壁下動脈和閉孔動脈之間的恥骨后吻合支）、“危險(xiǎn)三角”（即Doom 三角）、“疼痛三角”（即人體下腹兩側(cè)的三角形區(qū)域），以防患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

在本研究中，LTST 組患者的平均年齡大于TAPP 組患者，究其原因可能是：從患者主觀因素方面來說，年輕患者對傷口美觀度的要求更高，更愿意接受微創(chuàng)手術(shù)（即TAPP）；從客觀因素方面來說，進(jìn)行TAPP 時(shí)需要對患者進(jìn)行全身麻醉，而進(jìn)行全身麻醉對患者體質(zhì)的要求較高，部分老年患者的體質(zhì)較差，對全身麻醉不耐受，因此無法接受TAPP。本研究的結(jié)果顯示，LTST 組患者手術(shù)的時(shí)間短于TAPP 組患者。這與相關(guān)文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道的結(jié)果存在一定出入。究其原因可能是，TAPP 的學(xué)習(xí)曲線較長，醫(yī)生對該手術(shù)的熟練程度較低，手術(shù)過程中進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)較為謹(jǐn)慎，因此延長了手術(shù)時(shí)間。本研究的結(jié)果顯示，LTST 組患者術(shù)后排氣的時(shí)間短于TAPP 組患者。究其原因可能是，對患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)會對其腹腔內(nèi)的臟器造成一定干擾，而對其進(jìn)行Lichtenstein 疝修補(bǔ)術(shù)無需在腹腔內(nèi)進(jìn)行操作，不會對其腹腔內(nèi)的臟器造成干擾。本研究的結(jié)果顯示，TAPP 組患者術(shù)后住院的時(shí)間短于LTST 組患者。究其原因可能是，對患者進(jìn)行TAPP 后不需要為其拆線，因而可縮短其住院的時(shí)間。本研究中，TAPP 組患者術(shù)后尿潴留、術(shù)區(qū)異物感等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于LTST 組患者。究其原因主要是，對患者進(jìn)行TAPP 時(shí)對其造成的創(chuàng)傷較小，其術(shù)后疼痛感較輕，對其排尿功能的影響較小。另外，本研究中TAPP 組患者的年齡相對較小，其排尿功能要好于年齡較大的LTST 組患者。對患者進(jìn)行TAPP 時(shí)需要將補(bǔ)片植入于腹膜前間隙，植入的位置較深，因此可降低患者術(shù)后術(shù)區(qū)異物感的發(fā)生率。本研究中LTST 組患者中有4 例患者術(shù)后發(fā)生切口感染，經(jīng)換藥治療后痊愈，感染未累及補(bǔ)片[9]。本研究中TAPP 組患者中有1 例患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)，我們改用Lichtenstein 疝修補(bǔ)術(shù)對其進(jìn)行二次手術(shù)；LTST 組患者中有2 例患者術(shù)后病情復(fù)發(fā)，我們改用TAPP 對其進(jìn)行二次手術(shù)。在接受二次手術(shù)后的1 年內(nèi)，這3 例患者的病情均未復(fù)發(fā)[10]。

綜上所述，用Lichtenstein 疝修補(bǔ)術(shù)與TAPP 治療成人腹股溝疝各具優(yōu)勢。用Lichtenstein 疝修補(bǔ)術(shù)治療該病能縮短患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后排氣的時(shí)間，減少其治療的費(fèi)用，用TAPP 治療該病能縮短患者術(shù)后住院的時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。