李曉梅，邵澤鋒,何 娟

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 江蘇南京210006；2.南京江北人民醫(yī)院)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arterioclerosis obliterans,ASO)是一種慢性退行性疾病，多發(fā)于老年人群，主要表現(xiàn)為間歇性跛行，后期常發(fā)生靜息痛、下肢壞疽、潰瘍，甚至截肢，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1]。以自我管理為導(dǎo)向的5A護(hù)理模式致力于提高患者自我管理能力，改善患者生活質(zhì)量，是臨床一種新型護(hù)理理念，目前已在慢性疾病管理領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。包括詢問(Ask)、評(píng)估(Assess)、建議(Advice)、支持(Assist)及隨訪干預(yù)(Arrange)5個(gè)方面。我科對(duì)ASO患者應(yīng)用5A護(hù)理模式后，患者肢體疼痛減輕，跛行距離改善，治療依從性及滿意度提高?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1月1日～8月31日我院收治的112例老年ASO患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ASO診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②踝肱指數(shù)(Ankle Brachial Index，ABI)0.6～0.9；③有間歇性跛行臨床癥狀；④年齡<70歲；⑤認(rèn)知交流功能正常；⑥自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者心、肝功能重度異常，一般情況差；②合并急慢性傳染??；③合并腫瘤疾?。虎芟轮ふ?、潰瘍、壞疽等影響觀察效果者；⑤言語不清、語言障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各56例。對(duì)照組男43例、女13例，年齡(65.2±1.97)歲；合并高血壓46例，合并糖尿病51例，合并高脂血癥51例；有吸煙史47例。研究組男44例、女12例，年齡(65.0±2.03)歲；合并高血壓46例，合并糖尿病48例，合并高脂血癥48例；有吸煙史49例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理模式。包括肢體護(hù)理、用藥護(hù)理、健康教育、合理體位、心理護(hù)理等措施。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上通過詢問、評(píng)估、建議、幫助和隨訪形式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。①詢問：成立5A護(hù)理小組，由1名溝通能力和責(zé)任心強(qiáng)的主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、3名護(hù)師組成。護(hù)士在患者入院當(dāng)天采集患者信息，包括既往病史、自訴癥狀、疾病認(rèn)知、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及急需解決的問題。②評(píng)估：根據(jù)患者下肢癥狀、Rutherford分級(jí)、自我管理能力及遵醫(yī)行為等制定切實(shí)有效的護(hù)理措施、飲食方案及個(gè)性化鍛煉處方。③建議：使用淺顯易懂的語言講解ASO發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀、不良后果，以提高患者及家屬疾病認(rèn)知水平。向患者說明正確遵醫(yī)囑服藥、科學(xué)飲食、有計(jì)劃功能鍛煉的重要意義。患者易產(chǎn)生消極情緒，護(hù)士應(yīng)重視患者心理變化，安撫患者焦慮情緒，鼓勵(lì)患者保持樂觀心態(tài)[2]。④幫助：護(hù)士根據(jù)患者受教育程度及自我管理能力等落實(shí)個(gè)性化護(hù)理。a.制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方。在責(zé)任護(hù)士和家屬全程陪同下，患者采用跑步機(jī)快走或慢跑運(yùn)動(dòng)模式，強(qiáng)度為2～3 min即誘發(fā)出現(xiàn)下肢脹痛癥狀的速度，在這一負(fù)荷下行走至疼痛難以忍受，然后休息直至癥狀緩解，而后繼續(xù)上述行走。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為最初運(yùn)動(dòng)時(shí)間累積20 min，可分2次進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)10 min，隨后每次增加5 min直到完成總計(jì)60 min行走。運(yùn)動(dòng)頻率為每周運(yùn)動(dòng)3～4次[3]。護(hù)士詳細(xì)記錄患者運(yùn)動(dòng)情況并及時(shí)告知醫(yī)生，以便醫(yī)生根據(jù)患者的耐受程度、癥狀改善程度對(duì)個(gè)性化鍛煉處方做出適當(dāng)調(diào)整?；颊叱鲈汉罄^續(xù)按個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方鍛煉。b.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、高纖維素、高維生素和低糖、低鹽、低脂飲食，多食蔬菜、水果，保持大便通暢。吸煙是ASO主要發(fā)病原因[4]，規(guī)勸患者嚴(yán)格戒煙、限酒，培養(yǎng)健康行為習(xí)慣。c.提高自我管理能力?；颊哂涗浗】等沼洠?A護(hù)理小組每日跟蹤患者自我管理情況，包括是否遵醫(yī)囑正確服藥、是否科學(xué)飲食、是否按照運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行功能鍛煉、記錄每日血壓及血糖結(jié)果、治療過程的自我感受。d.患肢管理。進(jìn)行患肢保暖，室溫保持在25～28 ℃，避免患肢接觸冷空氣造成血管刺激性痙攣，若患者感覺疼痛，可協(xié)助患者保持患肢下垂體位以緩解疼痛。為促進(jìn)患者轉(zhuǎn)移疼痛注意力，可采用冥想、放松療法干預(yù)，有效降低疼痛感。⑤隨訪：對(duì)出院后的患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪周期為1周，共24周。充分利用微信平臺(tái)建立ASO治療健康教育群，推送治療相關(guān)文字、圖片信息。根據(jù)患者情況進(jìn)行針對(duì)性的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)。護(hù)士對(duì)患者的困惑進(jìn)行答疑，并預(yù)約復(fù)測(cè)ABI時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疼痛評(píng)分：采用數(shù)字評(píng)分法(Numeric Rating Scale，NRS)對(duì)兩組干預(yù)前后進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者疼痛感越強(qiáng)[5]。②踝肱指數(shù)：干預(yù)前后采用多普勒儀測(cè)定肱動(dòng)脈處收縮壓和踝動(dòng)脈收縮壓，得出踝肱指數(shù)(Ankle Brachial Index，ABI)值，ABI值為1.0～1.3提示血管正常，ABI值<1.0提示下肢血管發(fā)生病變，ABI值>1.3提示血管收縮異常。③跛行距離：正常速度(50～60 m/min)，測(cè)量患者下肢出現(xiàn)脹痛癥狀時(shí)的步行距離。④治療依從性：采用自制的治療依從性調(diào)查表，包括正確遵醫(yī)囑用藥、科學(xué)飲食、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查、疾病知識(shí)知曉情況5個(gè)方面。該問卷回答為是或否，是得1分，否得0分，總分范圍0～5分，得分越高表明治療依從性越好。預(yù)調(diào)查顯示問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.87，問卷有良好的信度。⑤患者護(hù)理滿意度：采用自制的患者出院滿意度調(diào)查表，包括非常滿意、基本滿意、不滿意，比較兩組患者干預(yù)前后的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS、ABI評(píng)分及跛行距離比較 見表1。

表1 兩組NRS、ABI評(píng)分及跛行距離比較

2.2 兩組出院后治療依從性評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組出院后治療依從性評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理滿意度情況比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

有研究指出，ASO患者可通過科學(xué)飲食、正確服藥、運(yùn)動(dòng)治療改善下肢供血情況，緩解缺血癥狀，延緩病程發(fā)展[6]。但由于ASO患者缺乏疾病認(rèn)識(shí)和自我管理能力，出院后的治療依從性和疾病預(yù)后較差，甚至發(fā)生壞疽，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

以自我管理為導(dǎo)向的5A護(hù)理模式是一種有序、系統(tǒng)的護(hù)理模式，貫穿于患者住院期間及出院后的健康管理。通過5個(gè)部分的管理，確保護(hù)理干預(yù)的有效性和連貫性，在多種疾病[7]中得到了應(yīng)用并取得了滿意的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組治療依從性、跛行距離、踝肱指數(shù)及護(hù)理滿意度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后研究組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了自我管理為導(dǎo)向的5A護(hù)理模式干預(yù)的優(yōu)勢(shì)。在干預(yù)過程中，研究組采用的5A護(hù)理模式通過主動(dòng)問詢和評(píng)估，從患者的行走動(dòng)作和語言能力兩方面收集患者信息，通過一對(duì)一詢問進(jìn)行情感交流，建立信任關(guān)系。通過緩解患者焦慮情緒、控制體重、科學(xué)飲食、個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方、正確遵醫(yī)囑用藥、規(guī)勸戒煙等，提高患者治療依從性，幫助患者合理提升自我管理能力。出院后通過定期電話、家庭訪視及持續(xù)進(jìn)行的微信教育進(jìn)行隨訪，使患者在院外得到及時(shí)的提醒、監(jiān)督、幫助，從而獲得高質(zhì)量的康復(fù)指導(dǎo)。干預(yù)全過程中，可使患者明確自身病情、知曉自我管理方法、增強(qiáng)自我控制意識(shí)、提升自我效能水平、有效提高生存質(zhì)量。

綜上所述，以自我管理為導(dǎo)向的5A護(hù)理模式能減輕ASO患者肢體疼痛，改善跛行距離，提高患者治療依從性、滿意度，值得在臨床推廣。