李秋紅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院海南分院/海南省瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 瓊中 572900）

感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀，臨床癥狀表現(xiàn)為面色和皮膚蒼白、口唇和甲床輕度發(fā)紺、肢端濕冷，嚴(yán)重危脅重癥患者生命安全。去甲腎上腺素常作為感染性休克時主要使用的升壓藥，可增加患者心率和肌肉血液流動，刺激釋放血糖，但部分患者會因?yàn)樽⑸淙ゼ啄I上腺素而導(dǎo)致蕁麻疹或呼吸困難等不良反應(yīng)。血管加壓素又稱抗利尿激素，可直接通過刺激平滑肌V1 受體而發(fā)揮血管收縮作用，還可通過降低血流速度來減少腸系膜循環(huán)的血管收縮，有研究表明，血管加壓素的降壓作用高于去甲腎上腺素，在治療休克患者時更具有優(yōu)勢[1]。本研究旨在探討血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素對感染性休克患者血流動力學(xué)及腎功能的影響，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院海南分院/海南省瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院2018年1 月至2020 年5 月收治的感染性休克患者120 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（60 例）和觀察組（60例）。對照組患者中男性31 例，女性29 例；年齡34～66歲，平均（50.53±15.47）歲；急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）[2]評分15～32 分，平均（25.52±6.21）分。觀察組患者中男性32 例，女性28 例；年齡35～67 歲，平均（50.88±14.12）歲； APACHE Ⅱ評分16～31 分，平均（24.97±5.98）分。兩組患者一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果為陰性者；液體復(fù)蘇后低血壓仍無法糾正者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎等重要器官疾病者；先天性心臟病或急性心肌梗死者；患者入院后在24 h 內(nèi)死亡者等?；颊呋蚣覍賹Ρ狙芯恐橥?，研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均結(jié)合具體病情給予高流量氧療、 機(jī)械通氣等綜合治療。對照組患者給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液[ 遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022048，2 mL∶10 mg] 持續(xù)泵入，初始劑量為 0.1 μg/（kg·min），后續(xù)根據(jù)血壓逐漸增加劑量。觀察組患者在對照組的治療基礎(chǔ)上加用注射用特利加壓素（南京星銀藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203240，規(guī)格： 1 mg/支）持續(xù)泵入，初始劑量為0.01 U/min，后續(xù)根據(jù)病情調(diào)整用量，最大不得超過0.03 U/min。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于治療后6、24、48 h 抽取患者靜脈血3 mL， 采用化學(xué)分析儀檢測乳酸水平，并計(jì)算乳酸清除率，乳酸清除率=（即時血乳酸濃度 - 初始血乳酸濃度）/ 初始血乳酸濃度×100%。② 分別于治療前及治療后6、24、48 h 采用彩色超聲監(jiān)測平均動脈壓（MAP），采用右鎖骨下靜脈置入導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。③比較兩組患者治療前及治療后72 h 休克指數(shù)（SI）、尿量、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平，SI 指數(shù)使用脈率/收縮壓計(jì)算，＜ 0.5 為無休克， 0.5～2.0 為輕中度休克， ＞ 2.0 為嚴(yán)重休克[4]。收集患者72 h 的尿量，并計(jì)算每小時平均尿量。分別于治療前及治療后72 h 抽取患者靜脈血3 mL， 3 000 r/min 離心5 min 分離血清，采用電極法檢測血清BUN，采用肌氨酸氧化酶法檢測血清Scr。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)對比采用重復(fù)測量方差分析。以P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 乳酸清除率 兩組患者治療后6、24、48 h 乳酸清除率均逐漸升高，觀察組患者治療后各時間點(diǎn)乳酸清除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者乳酸清除率比較( , %)

表1 兩組患者乳酸清除率比較( , %)

注：與治療后6 h 比，*P＜0.05；與治療后24 h 比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h對照組 60 27.42±7.94 35.35±7.41* 50.41±8.13*#觀察組 60 38.54±6.13 47.41±8.04* 60.21±10.04*#t 值 8.587 8.544 5.876 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 血流動力學(xué) 與治療前相比，兩組患者治療后6、24、48 h 的MAP、CVP 均逐漸升高，且治療后各時間點(diǎn)觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見 表2。

2.3 SI 指數(shù)及腎功能 與治療前相比，治療后72 h 兩組患者SI 指數(shù)、BUN、Scr 均降低，觀察組均低于對照組；治療后72 h 兩組患者尿量均升高，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

感染性休克多因感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)而致，毒素在細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)中作用于機(jī)體各個器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。在感染性休克狀態(tài)下，由于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂、心肌毒性、神經(jīng)體液功能失調(diào)等因素的存在，心血管系統(tǒng)往往呈麻痹狀態(tài)，對兒茶酚胺類藥物的反應(yīng)性有限，并且大劑量應(yīng)用兒茶酚氨類藥物極易造成心肌耗氧量增多，心肌細(xì)胞缺氧壞死等，嚴(yán)重危害患者生命健康[5]。

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較

注：與治療前比，△P＜0.05；與治療后6 h 比，*P＜0.05；與治療后24 h 比，#P＜0.05。MAP：平均動脈壓；CVP：中心靜脈壓。 1 mm Hg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mm Hg) CVP(mm Hg)治療前 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h 治療前 治療后6 h 治療后24 h 治療后48 h對照組 60 69.32±13.07 72.62±5.51△ 76.92±5.93△* 80.14±6.92△*# 7.71±2.52 10.42±1.91△ 13.81±2.21△* 16.72±2.42△*#觀察組 60 68.67±12.18 78.82±8.21△ 82.31±7.13△* 90.14±8.11△*# 7.92±2.63 11.96±2.12△ 16.08±1.81△* 19.82±2.13△*#t 值 0.282 4.857 4.502 7.266 0.447 4.180 6.155 7.448 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

表3 兩組患者SI 指數(shù)及腎功能比較

表3 兩組患者SI 指數(shù)及腎功能比較

注：與治療前比，△P＜0.05。SI 指數(shù)：休克指數(shù)；BUN：尿素氮；Scr：血肌酐。

SI 指數(shù) 尿量(mL) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) 治療前 治療后72 h 治療前 治療后72 h 治療前 治療后72 h 治療前 治療后72 h對照組 60 1.83±0.18 1.32±0.20△ 0.39±0.19 1.01±0.49△ 17.49±6.81 14.31±7.13△ 160.77±11.62 140.04±9.82△觀察組 60 1.82±0.12 1.18±0.22△ 0.42±0.18 1.21±0.58△ 15.92±8.52 10.32±7.28△ 156.94±10.23 127.04±9.81△t 值 0.358 3.647 0.888 2.040 0.997 18.577 0.575 5.534 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)

血管加壓素經(jīng)下丘腦垂體束到達(dá)神經(jīng)垂體后葉后釋放，其主要作用是提高遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性，是尿液濃縮和稀釋的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)激素，其還可增強(qiáng)內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性。血乳酸作為細(xì)胞無氧代謝程度的指標(biāo)，其水平升高提示組織缺氧，而對于感染性休克患者而言，血乳酸水平升高提示微循環(huán)有效灌注差。有研究表明，小劑量血管加壓素可通過其較強(qiáng)的收縮血管作用，穩(wěn)定感染性休克患者的血流動力學(xué)，改善微循環(huán)并提高組織細(xì)胞的氧供，提高血乳酸清除率[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后6、24、48 h 乳酸清除率、MAP、CVP 均高于對照組，提示小劑量血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素可有效提高感染性休克患者乳酸清除率，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。

血清BUN 是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，當(dāng)發(fā)生消耗性疾病或腎功能出現(xiàn)障礙時其水平急速升高；血清Scr 為人體肌肉代謝的產(chǎn)物，當(dāng)腎小球?yàn)V過率濾過能力下降，則肌酐濃度升高，此兩種指標(biāo)常作為監(jiān)測感染性休克患者預(yù)后的標(biāo)志物。有研究指出，血管加壓素可穩(wěn)定血流動力學(xué)，又可減輕腎血管的收縮、提高腎血流量，有效保護(hù)因休克導(dǎo)致低灌注的腎臟功能，減少腎損傷[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療后72 h 觀察組患者SI 指數(shù)、BUN、Scr均低于對照組，尿量高于對照組，提示小劑量血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素可有效保護(hù)感染性休克患者腎功能，增加腎臟的血流灌注。

綜上，小劑量血管加壓素聯(lián)合去甲腎上腺素可有效提高感染性休克患者乳酸清除率，穩(wěn)定血流動力學(xué)，加強(qiáng)腎臟血流灌注，保護(hù)腎功能，值得臨床推廣應(yīng)用。