孫朝忠

（石棉縣人民醫(yī)院內(nèi)三科，四川 雅安 625400）

慢性腎臟病已成為威脅人類生命健康的又一危險(xiǎn)疾 患，在我國(guó)慢性腎臟病患病率約為11%，約占半數(shù)的慢性腎臟病患者最終的死亡原因是心力衰竭導(dǎo)致，嚴(yán)重影響患者后期的生活質(zhì)量[1]。臨床常采用強(qiáng)心、擴(kuò)血管等常規(guī)方法治療慢性腎臟病合并心力衰竭患者，可在一定程度上緩解患者心力衰竭，但由于此類患者病情較為復(fù)雜，其治療效果不理想。為了延長(zhǎng)患者生存期，血液透析是目前較為有效的治療手段，能夠有效維持患者的生命體征，緩解患者心血管受累情況，同時(shí)還可以清除患者血液內(nèi)毒素，減少代謝物潴留[2]。本研究旨在探討血液透析對(duì)慢性腎臟病3～4 期患者合并心力衰竭患者腎功能及血漿腦鈉肽前體 （NT-proBNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將石棉縣人民醫(yī)院 2017 年6 月至2019 年6 月收治的40 例慢性腎臟病3～4 期合并心力衰竭的患者分為觀察組（20 例）和對(duì)照組（20 例）。其中觀察組患者年齡45～68 歲，平均（53.42±3.81）歲；男性12 例，女性8 例。對(duì)照組患者年齡43～69 歲，平均（52.91±3.92）歲；男性11 例，女性9 例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)慢性腎臟病3～4 期合并心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；屬于腎衰竭期者；無(wú)精神疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性或重癥肺部疾病者；治療期間不積極配合、依從性較差者；對(duì)治療期間使用的藥物過(guò)敏者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬對(duì)本次研究知情并同意。

1.2 方法 給予對(duì)照組患者常規(guī)治療方案，即強(qiáng)心、擴(kuò)血管等，使用強(qiáng)心寧煎劑、血管擴(kuò)張劑等藥物治療，同時(shí)針對(duì)心力衰竭給予左卡尼丁注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990372，規(guī)格： 1 g/支）靜脈滴注治療，2 g/次，1 次/d。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用血液透析治療，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯MultiFiltrate 血濾機(jī)，超濾量為1 000～1 200 mL，血流量為180～220 mL/min，透析液流速為500 mL/min，首次透析時(shí)間為2 h，此后每次透析時(shí)間均為3 h，3 次/周；采取Seldinger 法穿刺股靜脈，長(zhǎng)度為19～25 cm，將中心靜脈雙腔導(dǎo)管置于其中，建立血管通路。兩組患者均進(jìn)行3 個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo) 準(zhǔn)》[3]對(duì)比兩組患者治療后臨床療效，其中顯效：患者胸悶、呼吸困難完全緩解，心功能改善2 級(jí)；有效：患者胸悶、呼吸困難癥狀有所改善，心功能改善1 級(jí)；無(wú)效：患者心衰癥狀無(wú)明顯改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對(duì)比兩組患者治療前與治療1、2、3 個(gè)月后腎功能指標(biāo)水平，包括血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）等，分別采集患者4 mL 的空腹靜脈血，置于離心機(jī)上以3 000 r/min 的速率進(jìn)行離心15 min，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析進(jìn)行檢測(cè)。③對(duì)比兩組患者治療前與治療1、3 個(gè)月后血漿NT-proBNP、LVEF 水平。采血方法同②，經(jīng)抗凝處理后，使血漿分離，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿NT-proBNP 水平；采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVEF 的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，Scr、BUN、血漿NT-proBNP、LVEF 以表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；臨床總有效率以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后，兩組患者臨床總有效率分別為90.00%、60.00%，且觀察組較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 Scr、BUN 水平 與治療前比，治療1、2、3 個(gè)月后兩組患者血清Scr、BUN 水平均降低，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Scr、BUN 水平比較

表2 兩組患者Scr、BUN 水平比較

注：與治療前比，*P＜0.05。Scr：血肌酐；BUN：血尿素氮。

組別Scr（μmol/L） BUN(mmol/L)治療前 治療1 個(gè)月后 治療2 個(gè)月后 治療3 個(gè)月后 治療前 治療1 個(gè)月后 治療2 個(gè)月后 治療3 個(gè)月后觀察組(n=20) 568.85±40.23 451.84±30.62* 306.54±23.62* 253.96±20.12* 18.43±2.37 14.28±2.06* 12.32±1.75* 10.01±1.23*對(duì)照組(n=20) 569.34±36.97 472.53±28.17* 323.31±22.76* 272.14±17.32* 18.29±2.49 16.41±2.21* 14.21±1.57* 12.18±1.42*t 值 0.040 2.224 2.286 3.065 0.182 3.153 3.595 5.166 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.3 血漿NT-proBNP 水平與LVEF 與治療前比，兩組患者治療1、2、3 個(gè)月后，血漿NT-proBNP 水平均降低，觀察組均低于對(duì)照組；兩組患者LVEF 均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血漿NT-proBNP 水平與LVEF 比較

表3 兩組患者血漿NT-proBNP 水平與LVEF 比較

注：與治療前比，*P＜0.05。NT-proBNP：腦鈉肽前體；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)。

組別NT-proBNP(ng/mL) LVEF(%)治療前 治療1 個(gè)月后 治療2 個(gè)月后 治療3 個(gè)月后 治療前 治療1 個(gè)月后 治療2 個(gè)月后 治療3 個(gè)月后觀察組(n=20) 424.72±63.19 319.74±57.47* 253.19±43.85* 142.65±38.61* 33.64±4.83 39.74±5.73* 45.37±6.84* 51.87±7.94*對(duì)照組(n=20) 425.16±62.83 355.76±51.84* 282.67±45.04* 206.37±41.86* 33.51±4.92 36.12±5.32* 41.03±6.30* 46.84±7.31*t 值 0.022 2.081 2.097 5.004 0.084 2.071 2.087 2.084 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

慢性腎臟病進(jìn)入中晚期后，合并心力衰竭的患者發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，尤其進(jìn)入終末期腎病階段[4]。由于腎臟的病變觸發(fā)了機(jī)體腎素、血管緊張素、醛固酮代償系統(tǒng)，產(chǎn)生的直接效應(yīng)為機(jī)體醛固酮水平分泌增加，即水鈉潴留增加了心臟的前負(fù)荷，早期臨床干預(yù)對(duì)病情的穩(wěn)定有著重要作用[5]。常規(guī)治療雖通過(guò)擴(kuò)張血管、輔助吸氧、強(qiáng)心等一系列治療方法可以緩解患者的臨床癥狀，但對(duì)于3～4 期腎臟病合并心力衰竭患者來(lái)說(shuō)只能暫時(shí)緩解，長(zhǎng)期治療效果并不明顯。

血液透析是目前治療慢性腎臟病以及心力衰竭有效的方法，主要是借助對(duì)流、吸附、彌散等原理，清除患者機(jī)體內(nèi)多余的水分、代謝物、毒性物等，從而促使水、電解質(zhì)以及酸堿恢復(fù)平衡，改善臨床療效，恢復(fù)腎功能；此外，血液透析間隙性替代腎臟功能，能夠減少腎功能的損害，促進(jìn)其穩(wěn)定性[6-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率治療后較對(duì)照組升高，血清Scr、BUN 水平低于對(duì)照組，提示血液透析對(duì)慢性腎臟病3～4 期合并心力衰竭患者，可提高其臨床療效，改善腎功能，使病情得到恢復(fù)。

NT-proBNP 作為心室肌細(xì)胞釋放以及合成的物質(zhì)，其水平的升高受心室充盈壓的影響，當(dāng)患者機(jī)體心臟功能受損嚴(yán)重，心室充盈壓就會(huì)增強(qiáng)，導(dǎo)致NT-proBNP 水平升高；而LVEF 與血漿NT-proBNP 水平變化呈負(fù)相關(guān)。慢性腎臟病患者病史相對(duì)較長(zhǎng)，在腎臟中相當(dāng)一部分的腎單位已經(jīng)發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的損傷，失去正常的排泄代謝廢物的功能，這種情況下常規(guī)利尿劑治療對(duì)于及時(shí)排出體內(nèi)的代謝廢物，減輕體內(nèi)潴留的毒素對(duì)心臟靶器官的損傷作用大大減弱，造成心力衰竭。血液透析的早期應(yīng)用能夠調(diào)整機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌代償機(jī)制，改善血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)過(guò)程；有效減少循環(huán)血容量，降低心臟負(fù)荷；清除體內(nèi)潴留的毒素，維持水、鹽、電解質(zhì)穩(wěn)定，促進(jìn)心功能的恢 復(fù)[9-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療1、2、3 個(gè)月后NT-proBNP 與LVEF 水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示血液透析治療慢性腎臟病3～4 期合并心力衰竭患者可改善心 功能。

綜上，血液透析對(duì)于慢性腎臟病3～4 期合并心力衰竭的患者，其治療效果顯著，可改善患者腎功能、心功能，值得臨床推廣。