周傳凱，黃國洲，廖振南，吳 亮，吳辰茂

（欽州市第二人民醫(yī)院腦血管病科，廣西 欽州 535099）

腦動(dòng)脈瘤破裂出血為神經(jīng)外科多發(fā)危急重癥，臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，患者通常伴隨著頭痛、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷。顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸應(yīng)用廣泛。研究表明，腦動(dòng)脈瘤破裂出血后，即刻進(jìn)行手術(shù)會(huì)加重患者腦組織損傷，影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的修復(fù)和重建；也有研究表明，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)，其原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔積血可能會(huì)刺激腦血管痙攣，降低療效，應(yīng)及時(shí)清除[1-2]?，F(xiàn)對早期顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸對腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者血清血管細(xì)胞黏附分子（sVCAM-1）、人可溶性細(xì)胞間黏附分子 -1（sICAM-1）及丙二醛（MDA）水平的影響進(jìn)行探討，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析欽州市第二人民醫(yī)院2016 年12 月至2019 年12 月收治的60 例腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者的臨床資料，按照手術(shù)時(shí)機(jī)分為晚期組（30 例）和早期組（30 例）。晚期組患者年齡32～70 歲，平均（55.26±3.24）歲；其中男性12 例，女性18 例；6 例中動(dòng)脈瘤，6 例頸后 - 后交通動(dòng)脈瘤，8 例前交通動(dòng)脈瘤，10 例前動(dòng)脈瘤。早期組患者年齡33～71 歲，平均（55.49±3.46）歲；其中男性13 例，女性17 例；5 例中動(dòng)脈瘤，7 例頸后 - 后交通動(dòng)脈瘤，7 例前交通動(dòng)脈瘤，11 例前動(dòng)脈瘤。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中關(guān)于腦動(dòng)脈瘤破裂出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；經(jīng)頭部CT 檢查予以確診者；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血起病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎、肝等臟器衰竭者；精神異常者；臨床資料不全者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2 方法 兩組患者均行顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸，晚期組于腦動(dòng)脈瘤破裂出血72 h 后進(jìn)行手術(shù)，早期組于出血72 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)?；颊哂枰匀砺樽砗?，以眼瞼外沿 3 cm 處為切口中心點(diǎn)，沿發(fā)際線作一切口，始終保持顴弓位于最高點(diǎn)；于顳上線與冠狀縫交接處鉆孔，用銑刀分離蝶骨嵴和骨瓣，暴露顱底位置；以“十”字型切口切開腦膜，便于腦脊液釋放，使顱內(nèi)壓降低；顯微鏡下將額葉和顳葉分離，在大腦動(dòng)脈、頸部動(dòng)脈處尋找瘤體；將瘤體瘤頸充分暴露，阻斷動(dòng)脈供血；松開阻斷夾時(shí)判斷瘤頸出血狀況，若無出血可繼續(xù)手術(shù)，檢查動(dòng)脈供血的通暢性，清除凝血塊，用罌粟堿清洗術(shù)區(qū)；于頸動(dòng)脈池放置引流管，復(fù)位并固定骨瓣，縫合切口。術(shù)后給予兩組患者常規(guī)抗感染等措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)情況。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月血清sVCAM-1、sICAM-1 及MDA 水平，采集患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min 離心5 min，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測。③比較兩組患者術(shù)后6 個(gè)月生活質(zhì)量和預(yù)后情況，用生活質(zhì)量綜合評定問卷 -74（GQOL-74）[4]評價(jià)生活質(zhì)量，軀體功能、物質(zhì)生活、心理功能、社會(huì)功能4 個(gè)維度總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好；用格拉斯哥預(yù)后（GOS）[5]評分評價(jià)預(yù)后情況：1 分（死亡）、2 分（植物人生存狀態(tài)）、3 分（意識(shí)清醒，重度殘疾）、4 分（意識(shí)清醒，生活自理，中度殘疾）、5 分（意識(shí)清醒，生活自理，輕度殘疾）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，以( )表示計(jì)量資料，行t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；早期組患者住院時(shí)間較晚期組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

組別 手術(shù)時(shí)間(h) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)晚期組(n=30) 4.09±0.49 78.36±15.36 15.69±1.21早期組(n=30) 4.00±0.43 77.65±15.39 11.31±0.65 t 值 0.756 0.179 17.466 P 值 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.2 血清sVCAM-1、sICAM-1 及MDA 水平 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月血清sVCAM-1、sICAM-1 及MDA 水平均低于術(shù)前，且早期組患者較晚期組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 生活質(zhì)量、預(yù)后情況 早期組患者術(shù)后6 個(gè)月 GQOL-74 評分及GOS 評分均較晚期組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者血清sVCAM-1、sICAM-1 及MDA 水平比較

表2 兩組患者血清sVCAM-1、sICAM-1 及MDA 水平比較

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。sVCAM-1：血管細(xì)胞黏附分子；sICAM-1：人可溶性細(xì)胞間黏附分子-1；MDA：丙二醛。

sVCAM-1(ng/mL) sICAM-1(ng/mL) MDA(nmol/mL)術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月晚期組(n=30) 552.31±124.85 462.14±48.47* 384.96±112.36 284.14±36.44* 2.52±0.21 1.62±0.12*早期組(n=30) 551.69±123.36 365.58±44.56* 385.47±111.58 201.51±34.47* 2.53±0.22 1.15±0.10*t 值 0.019 8.033 0.018 9.023 0.180 16.480 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別

表3 兩組患者生活質(zhì)量、預(yù)后情況比較( , 分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量、預(yù)后情況比較( , 分)

注：GQOL-74：生活質(zhì)量綜合評定問卷 -74；GOS：格拉斯哥預(yù)后。

組別 GQOL-74 評分 GOS 評分軀體功能 物質(zhì)生活 心理功能 社會(huì)功能晚期組(n=30) 78.69±3.25 79.65±3.36 78.48±3.85 79.65±3.23 1.23±0.14早期組(n=30) 85.63±2.65 86.54±2.25 87.45±2.12 88.47±2.06 4.12±0.29 t 值 9.065 9.332 11.179 12.610 49.155 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

腦動(dòng)脈瘤破裂出血是因大腦動(dòng)脈壁出現(xiàn)異常，損害神經(jīng)功能，進(jìn)而誘發(fā)所致，危及患者生命安全。目前，臨床上對顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸的手術(shù)時(shí)機(jī)選取存在較大爭議。若腦動(dòng)脈瘤破裂出血治療效果不佳，則患者預(yù)后質(zhì)量不佳，增加二次出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。根據(jù)研究結(jié)果可知，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而早期組住院時(shí)間短于晚期組，提示早期顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸可使腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者住院時(shí)間縮短。

顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，其可促使腦脊液釋放，改善患者臨床癥狀，降低死亡率、致殘率，提升生活質(zhì)量。腦動(dòng)脈瘤破裂出血后，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，腦組織呈現(xiàn)缺氧癥狀，易發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基，消耗大量抗氧化物質(zhì)；在氧化反應(yīng)中，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物質(zhì)MDA，若不及時(shí)治療，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，則增大患者二次出血的風(fēng)險(xiǎn)，病死率隨之升高[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月早期組患者血清sVCAM-1、sICAM-1 及MDA 水平均較晚期組降低，提示早期顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸可有效緩解腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦動(dòng)脈瘤破裂出血后，患者立即接受手術(shù)會(huì)加重腦組織的損傷，且不利于神經(jīng)系統(tǒng)功能的修復(fù)和重建；也研究表明，腦動(dòng)脈瘤破裂出血早期行手術(shù)治療，可預(yù)防患者二次出血，降低繼發(fā)性損傷的發(fā)生，改善預(yù) 后[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月早期組患者各維度生活質(zhì)量評分及GOS 評分均較晚期組升高，提示早期顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸可有效改善腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者生活質(zhì)量及預(yù)后情況。

綜上，早期顯微鏡手術(shù)夾閉瘤頸可有效抑制腦動(dòng)脈瘤破裂出血患者術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)縮短住院時(shí)間，并改善其生活質(zhì)量與預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本量較小，且未對患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行考察，因此需要進(jìn)一步進(jìn)行深入研究。