吳 量 ，馮志盛，賴日貴

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院a.神外康復科；b.神經(jīng)外科，廣東 廣州 510150；2.中山大學腫瘤防治中心神經(jīng)外科，廣東 廣州 510150）

急性腦卒中為腦血管疾病，是大腦細胞及組織壞死的一種疾病，臨床上，腦卒中患者除了會并發(fā)認知功能障礙、運動障礙外，還常伴有吞咽功能障礙，其可導致患者誤吸、肺部感染及營養(yǎng)狀況急劇惡化，嚴重影響患者預后。目前，吞咽功能障礙尚無特效藥物治療，康復訓練是主要手段，但效果甚微。冰刺激訓練可通過對舌、軟硬腭、咽喉壁、口腔黏膜及吞咽發(fā)射相關(guān)肌群進行冷刺激，引起肌肉主動收縮，提高其對食物的敏感度，改善延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎縮。腸內(nèi)營養(yǎng)劑可滿足患者對氨基酸、脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的攝取，且與普通飲食成分相似，對人體無害[1]。本研究旨在探討腸內(nèi)營養(yǎng)劑聯(lián)合冰刺激訓練對腦卒中后吞咽功能障礙患者營養(yǎng)狀態(tài)及血清促生長因子 -1（IGF-1）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數(shù)字表法將廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院2017 年7 月至2019 年1 月期間收治的腦卒中吞咽功能障礙患者108 例分為對照組和聯(lián)合組，各54例。對照組患者中男性34 例，女性20 例；年齡36～76歲，平均（62.03±12.44）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.37～ 27.58 kg/m2，平均（22.15±2.68） kg/m2；診斷類型：腦出血27 例，腦梗死27 例。聯(lián)合組患者中男性31 例，女性23 例；年齡39～82 歲，平均（66.14±11.61）歲；BMI 18.05～26.82 kg/m2，平均（21.93±2.87） kg/m2；診斷類型：腦出血31 例，腦梗死23 例。兩組患者一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；因神志不清發(fā)生吞咽功能障礙者；因咽喉肌麻痹發(fā)生吞咽功能障礙者等。排除標準：合并血液系統(tǒng)疾病、消化應激性潰瘍者；合并慢性心功能不全、嚴重肝腎功能障礙者；重癥感染者；依從性較差者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組患者給予冰刺激訓練并進行鼻飼流質(zhì)飲食，家屬自制膳食，食材為牛奶、肉湯、蔬菜汁、豆?jié){等，醫(yī)護人員每日用灌食器緩慢推注鼻管，4～6 次/d，初始計量為500 mL，在耐受性較好的情況下可以增加為1 000～1 500 mL/d， 200～250 mL/次；同時進行2 次/d， 15 min/次的冰刺激訓練。將浸過蘋果醋的醫(yī)用大棉簽，放入冰箱冰凍倉冷凍2 h 后取出，以懸雍垂為中心進行局部冷刺激，范圍包括前后腭弓、軟腭、咽喉部、舌后壁、應盡量做到大范圍、長時間地碰觸刺激部位，動作輕柔，避免患者發(fā)生嘔吐反射，在進行冰刺激訓練的時候患者應采取30°～45°半坐臥位，張口應充分暴露會咽部。于每日上午10:30 與下午16:30 進行訓練。聯(lián)合組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)劑治療，將腸內(nèi)營養(yǎng)液及輸注管道與患者的胃管連接，應用佰通腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵 Link-2008 進行20 h 持續(xù)勻速滴注，初始滴速控制在10～20 mL/h，在患者耐受情況較好時調(diào)整為50 mL/h，治療24 h 后調(diào)整為75 mL/h。營養(yǎng)液配方為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20030011，規(guī)格：1.5 kcal/mL]，患者的能量供給標準化為83～ 124.5 kJ/（kg? d）（1 kcal=4.184 kJ），營養(yǎng)液用加熱器持續(xù)加溫，溫度控制在37 ℃左右。1 個療程15 d，兩組患者均治療4 個療程。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表（NHISS）[3]評分、標準吞咽功能評價量表（SSA）[4]評分。NHISS 滿分42 分，評分越高分值越高，神經(jīng)功能缺損情況越嚴重；SSA 滿分46 分，評分越高說明與吞咽功能越差。②比較兩組患者治療前后血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平，分別于治療前后清晨抽取患者靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心5 min，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。③比較兩組患者血清血紅蛋白（HB）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）水平，采血及血樣處理方法同②，采用血細胞分析儀檢測。④比較兩組患者治療后3 個月的生活質(zhì)量水平，采用簡明健康調(diào)查表（SF-36）[5]對患者進行評估，共8 個維度，分別為生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感功能、精神健康，各維度總分為100 分，分數(shù)高低與患者的生活質(zhì)量呈正比。⑤比較兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹瀉、腹脹、胃潴留、嘔吐、腦卒中相關(guān)肺炎和腸道感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NHISS 評分與SSA 評分 與治療前相比，治療后兩組患者NHISS、SSA 評分均降低，聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NHISS 評分與SSA 評分比較( ,分)

表1 兩組患者NHISS 評分與SSA 評分比較( ,分)

注：與治療前比，*P＜0.05。NHISS：美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表；SSA：標準吞咽功能評價量表。

NHISS 評分 SSA 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 17.11±2.07 12.64±2.72* 32.41±4.91 25.01±2.85*聯(lián)合組 54 16.96±1.65 10.42±1.92* 32.84±5.41 21.35±2.92*t 值 0.416 4.900 0.433 6.592 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)

2.2 血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平 與治療前比，治療后兩組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平均升高，聯(lián)合組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見 表2。

表2 兩組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平比較

表2 兩組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF 水平比較

注：與治療前比，*P＜0.05。IGF-1：促生長因子 -1；BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子。

組別 例數(shù) IGF-1(ng/mL) BDNF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 90.29±10.52 130.74±13.14* 4.26±0.62 6.21±0.88*聯(lián)合組 54 89.57±10.94 147.32±13.41* 4.21±0.66 8.27±1.02*t 值 0.347 6.501 0.406 11.237 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù) VEGF(pg/mL)治療前 治療后對照組 54 76.00±10.51 114.32±15.31*聯(lián)合組 54 73.25±10.40 167.40±16.41*t 值 1.367 13.448 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 血清HB、ALB、TP 水平 與治療前相比，治療后兩組患者血清HB、ALB、TP 均升高，聯(lián)合組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清HB、ALB、TP 水平比較(, g/L)

表3 兩組患者血清HB、ALB、TP 水平比較(, g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。HB：血紅蛋白；ALB：白蛋白；TP：總蛋白。

組別 例數(shù) HB ALB TP治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 121.42±11.67 125.70±9.24* 30.68±2.93 33.23±3.70* 55.36±7.66 58.90±9.78*聯(lián)合組 54 120.53±11.44 130.75±8.55* 30.37±2.68 36.72±3.43* 56.03±7.71 64.58±9.12*t 值 0.400 2.948 0.574 5.083 0.453 3.121 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 SF-36 評分 治療后3 個月聯(lián)合組患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感功能、精神健康評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

2.5 并發(fā)癥 聯(lián)合組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為18.52%，低于對照組的46.30%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者SF-36 評分比較( , 分)

表4 兩組患者SF-36 評分比較( , 分)

組別 例數(shù) 生理機能 精神健康 精力 一般狀況 軀體功能 生理功能 社會功能 情感功能對照組 54 82.82±6.19 80.58±4.65 81.04±6.32 80.43±5.53 80.24±4.86 82.42±7.34 78.65±8.26 80.25±5.65聯(lián)合組 54 88.26±7.48 88.08±5.62 89.15±4.76 88.49±6.66 84.89±6.58 86.08±7.95 84.40±7.70 84.51±6.02 t 值 5.631 7.615 7.532 6.842 4.177 2.487 3.742 3.792 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙患者極易發(fā)生口角歪斜、偏癱、流涎等臨床癥狀，常規(guī)康復治療僅能緩解患者的部分輕微癥狀，且治療周期長，恢復結(jié)果并不理想。

由于腦卒中后患者機體狀態(tài)正處于高代謝，導致內(nèi)臟蛋白的消耗加快，并發(fā)吞咽障礙后又減少營養(yǎng)成分的攝入，并且腦內(nèi)臟綜合征又會導致患者胃腸功能紊亂，不利于營養(yǎng)成分的吸收，進而提升肺部感染發(fā)生率，一旦發(fā)生感染，則會加劇惡化患者的營養(yǎng)狀況，不利于神經(jīng)功能的康復。冰刺激訓練雖能改善神經(jīng)肌肉活動，提升吞咽發(fā)射區(qū)敏感度，但單獨使用對患者營養(yǎng)狀況方面無較大影響，而腸內(nèi)營養(yǎng)劑為營養(yǎng)成分完全的營養(yǎng)制劑，可提供人體需要的營養(yǎng)物質(zhì)和能量。葉樂樂[6]研究表示，腸內(nèi)營養(yǎng)劑有助于維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，促進修復黏膜的增生，維護黏膜屏障，進而促進吸收，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。而咽部冰刺激訓練是通過冷凍后的冰棉簽對患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁等部位進行刺激，恢復吞咽反射控制功能，增加吞咽前感覺沖動傳入，降低口咽運動啟動閾值。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組患者NHISS、SSA 評分低于對照組，SF-36 各項評分高于對照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)劑聯(lián)合冰刺激訓練可恢復腦卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能，改善神經(jīng)缺損狀態(tài)，提高生活質(zhì)量水平。

血清IGF-1 具有修復與廣泛增殖的作用；血清BDNF具有神經(jīng)營養(yǎng)作用，可以促進神經(jīng)細胞增殖和修復神經(jīng)功能，還可以保護缺血缺氧的神經(jīng)元；血清VEGF 具有血管生成作用，可增加病變的內(nèi)側(cè)分支循環(huán)數(shù)量，為神經(jīng)系統(tǒng)提供營養(yǎng)[7]。血清HB、ALB、TP 均為檢測患者機體營養(yǎng)水平的指標，由于腦卒中患者長期處于應激狀態(tài)，導致機體內(nèi)蛋白合成量減少，其水平下降。有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)劑可通過增加蛋白合成，抑制代謝，有效幫助患者渡過蛋白質(zhì)代謝失衡期，并補充機體所需的營養(yǎng)，有利于神經(jīng)元重建并重組腦組織細胞，且安全性較高[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組患者血清IGF-1、BDNF、VEGF、HB、ALB、TP 水平均高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)劑聯(lián)合冰刺激訓練可改善腦卒中后吞咽功能障礙患者神經(jīng)功能，恢復營養(yǎng)水平，且安全性較高。

綜上，腸內(nèi)營養(yǎng)劑聯(lián)合冰刺激訓練可改善腦卒中后吞咽功能障礙患者神經(jīng)缺損狀態(tài)，有助于恢復吞咽功能、神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量水平與營養(yǎng)水平，且安全性較高，值得臨床推廣使用。