王小榮，靳立娟，崔榮恩

（北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院老年科，北京 102300）

由于老年群體心血管疾病合并癥較多、心臟負(fù)荷較重、心肌代償能力較差，因而老年心力衰竭發(fā)病率較 高[1]。常規(guī)治療使用正性肌力強心藥、利尿劑等進(jìn)行對癥治療，但短期內(nèi)患者猝死或發(fā)生肺栓塞的概率較高。托伐普坦為新型利尿劑，可增強腎臟排尿功能，且不導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化和低血鉀癥的發(fā)生。重組人腦利鈉肽是一種人工合成多肽，其可有效擴張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能，緩解心力衰竭患者癥狀，且安全性較高；托伐普坦可擴張血管，減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)心力衰竭患者的病情恢復(fù)[2]。本文旨在探究早期應(yīng)用重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦對老年慢性心力衰竭患者心功能及肌鈣蛋白I（cTnI）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、腦鈉肽（BNP）水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 月至2020 年1 月北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院診治的老年慢性心力衰竭患者120 例，按照隨機數(shù)字表法進(jìn)行分組，分為對照組（60 例）與觀察組（60 例）。對照組患者中男性 32 例，女性 28 例；年齡66～85 歲，平均（74.31±3.56）歲；美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級：Ⅲ級33 例、Ⅳ級27 例。觀察組患者中男性31 例，女性29 例；年齡65～85 歲，平均（74.32±3.89）歲；NYHA 分級：Ⅲ級32 例，Ⅳ級28 例。兩組患者性別、年齡、心功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中關(guān)于慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥ 65 歲者；近3 個月未接受糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心律失常者；伴有心臟瓣膜病變者；患有嚴(yán)重肝腎等重要器官疾病者；伴有心源性休克者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)對癥治療，包括螺內(nèi)酯、β 受體阻滯劑、正性肌力強心藥等。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上早期應(yīng)用重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦進(jìn)行治療：托伐普坦片（浙江大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110115，規(guī)格：15 mg/片）口服，首次服用7.5 mg，服藥24 h 后，劑量可根據(jù)患者病情增加為15～30 mg， 1 次/d，服用7 d；注射用重組人腦利鈉肽（成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050033，規(guī)格： 0.5 mg/瓶）以1.5～2.0 μg/kg 的劑量進(jìn)行靜脈推注，要求 3 min 內(nèi)推完，隨后通過靜脈泵以0.007 5 μg/（kg·min）的劑量給藥，兩組患者均連續(xù)治療7 d 后進(jìn)行臨床指標(biāo)的 觀察。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較治療后兩組患者的治療效果。參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]評定，顯效：呼吸困難、浮腫、肺部啰音等臨床癥狀基本消失，心功能分級改善2 級；有效：上述臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能分級改善1 級；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組患者呼吸困難緩解時間、水腫緩解時間、住院時間。③采用超聲心動儀檢測治療前后兩組患者心功能指標(biāo)，主要包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。④分別于治療前后對兩組患者進(jìn)行血樣采集（3 mL），經(jīng)3 000 r/min 離心10 min，分離血清，使用血液分析儀檢測cTnI、CK-MB、BNP 水平并比較。⑤比較兩組患者腎功能不全、輕度低血鉀、電解質(zhì)紊亂、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本文應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者臨床療效指標(biāo)，血清不良反應(yīng)以[ 例(%)]表示，經(jīng)χ2檢驗；治療前后心功能、cTnI、CK-MB、BNP 水平及臨床指標(biāo)以表示，經(jīng)t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者與對照組患者的臨床總有效率分別為90.00%、75.00%，經(jīng)比較觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 觀察組患者呼吸困難緩解時間、水腫緩解時間、住院時間均較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( d)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( d)

組別 例數(shù) 呼吸困難緩解時間 水腫緩解時間 住院時間觀察組 60 3.36±1.03 6.19±1.25 10.15±1.35對照組 60 6.96±1.28 10.38±2.47 15.48±2.11 t 值 16.973 11.724 16.482 P 值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.3 心功能 與治療前比，治療后兩組患者LVEF 水平升高，且觀察組高于對照組；治療后兩組患者LVESD、LVEDD 均減小，且觀察組小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 cTnI、CK-MB、BNP 水平 與治療前比，治療后兩組患者血清cTnI、CK-MB、BNP 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

2.5 不良反應(yīng) 治療后觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%（腎功能不全2 例、輕度低血鉀2 例、電解質(zhì)紊亂1 例、低血壓1 例），低于對照組患者的13.33%（腎功能不全3 例、輕度低血鉀3 例、電解質(zhì)紊亂1 例、低血壓1例），經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.323， P＞0.05）。

表3 兩組患者心功能比較

表3 兩組患者心功能比較

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑。

組別 例數(shù) LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 38.06±4.15 48.69±5.17* 60.71±4.51 51.84±3.56* 51.75±3.66 39.04±3.18*對照組 60 37.66±4.04 44.28±4.97* 60.70±4.45 55.86±3.74* 51.49±3.85 43.69±3.65*t 值 0.535 4.763 0.012 6.031 0.379 7.440 P 值 ＞ 0.05 0.000 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

表4 兩組患者血清cTnI、CK-MB、BNP 水平比較

表4 兩組患者血清cTnI、CK-MB、BNP 水平比較

注：與治療前比，*P＜0.05。cTnI：肌鈣蛋白I；CK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶；BNP：腦鈉肽。

組別 例數(shù) cTnI(ng/mL) CK-MB(U/L) BNP(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 2.34±1.20 0.23±0.04* 18.36±3.16 7.26±0.89* 594.24±19.55 214.56±12.96*對照組 60 2.23±1.20 0.45±0.14* 18.41±2.23 10.49±0.91* 596.34±20.18 256.31±16.44*t 值 0.502 11.704 0.100 19.656 0.579 15.448 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

3 討論

螺內(nèi)酯、β 受體阻滯劑等常規(guī)治療雖可緩解慢性心力衰竭患者呼吸困難、咳嗽、乏力等臨床癥狀。重組人腦利鈉肽主要通過基因技術(shù)形成，不僅具有心室肌細(xì)胞分泌的內(nèi)源性多肽的生物活性及作用，亦可擴張動靜脈，減輕心臟壓力。此外，重組人腦利鈉肽還具有排鈉、利尿、抑制腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。托伐普坦可選擇性地抑制加壓素與腎集合管V2 受體的結(jié)合，抑制腎臟對自由水的重吸收，促進(jìn)尿中自由水排泄，從而提高利尿的效果，目前已成為治療心衰時液體潴留的有效方法[5]。研究表明，重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦治療老年慢性心力衰竭，可有效促進(jìn)血液中內(nèi)毒素的排出，擴張血管，促進(jìn)心肌血管內(nèi)血液循環(huán)，起到降血壓作用，從而降低心臟負(fù)荷，增強心功能[6]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者臨床總有效率高，呼吸困難緩解時間、水腫緩解時間、住院時間均縮短，LVEF 水平升高，LVESD、LVEDD 水平降低，且兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦可進(jìn)一步改善患者心功能，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)，提高治療效果，且不增加不良反應(yīng)。CK-MB、cTnI 是重要的心肌損傷標(biāo)志物，患者心肌細(xì)胞損傷越重，其水平越高；心力衰竭患者發(fā)病時BNP 水平隨心室壁張力的增加而升高，其具有利鈉、排水、擴張血管、增加心臟輸出量等生理效應(yīng)。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者 CK-MB、cTnI、BNP 水平降低，提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦可有效減輕患者心肌損傷，改善心功能，這主要是由于重組人腦利鈉肽與托伐普坦聯(lián)合使用可抑制心肌細(xì)胞的壞死、凋亡與纖維化，增強抗氧化酶活性，抑制核因子活性，減少炎性因子釋放，進(jìn)而減輕心肌損傷，改善患者心功能[7-8]。

綜上，早期應(yīng)用重組人腦利鈉肽聯(lián)合托伐普坦可有效緩解老年慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，改善心功能指標(biāo)，減輕心肌損傷，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，且不增加不良反應(yīng)，因而臨床應(yīng)用價值較高。