任娟娟，孫宏

（江蘇省無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214100）

0 引言

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）標準，青少年年齡定義為10～24 歲，其中10～19 歲屬于少年，15～24 歲屬于青年，青少年處于性活躍期，而且現(xiàn)階段女性結(jié)婚和生育年齡推后，青少年發(fā)生意外妊娠的數(shù)量不斷增加，人工流產(chǎn)對女性生殖健康的危害不容忽視。2002 年WHO 提出并推薦人工流產(chǎn)后關(guān)愛（postabortion care，PAC）項目，內(nèi)容包括流產(chǎn)后并發(fā)癥醫(yī)療服務(wù)、流產(chǎn)后計劃生育服務(wù)、流產(chǎn)后咨詢服務(wù)、流產(chǎn)后社區(qū)服務(wù)以及流產(chǎn)后生殖健康綜合服務(wù)。

近年來，人工流產(chǎn)的數(shù)量逐漸增多，在我國每年約有1300 萬人流產(chǎn)。我國大部分城市重復(fù)流產(chǎn)率都在50%以上，這對女性健康是一個重大損失。隨著人們受教育程度的提高和性觀念的改變，流產(chǎn)患者越來越多。鑒于患者不了解避孕，在診斷時提供有效和高效的避孕指導(dǎo)具有臨床意義，加強患者治療和避孕管理[1]。隨著臨床護理質(zhì)量要求的不斷提高和人性化醫(yī)療服務(wù)理念的引入，建立了流產(chǎn)后護理服務(wù)，為人工流產(chǎn)患者提供個性化指導(dǎo)、性教育和避孕教育。提高患者的自我防御能力并降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不良事件的發(fā)生率[2]。我院作為長效PAC 避孕的預(yù)備基地，自PAC 啟動以來取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2020年1月江蘇省無錫市惠山區(qū)第二人民醫(yī)院計劃生育門診因意外妊娠自愿要求人工流產(chǎn)的育齡女性130 例作為研究對象。將130 例患者按奇偶數(shù)順序分為實驗組和對照組，每組65 例。實驗組年齡18～34 歲，平均（26.41±3.10）歲，停經(jīng)時間32～65d，平均（48.65±6.87）d，懷孕1～4 次，平均（2.59±1.11）。對照組年齡18～35 歲，平均（26.60±3.18）歲。停經(jīng)時間31～65d，平均（48.48±6.95）d。懷孕1～4 次，平均（2.63±1.12）。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可比。

選擇標準：①孕5～10 周流產(chǎn)；②宮內(nèi)妊娠HCG和超聲檢查；③40 歲以下。高危因素：①<20 年；②多次（一次或多次）流產(chǎn)史；③子宮損傷或?qū)m頸切口后6 個月；④3 個月內(nèi)陰道分娩和妊娠體重；⑤大彎曲子宮；⑥宮頸難顯露；⑦妊娠，有宮頸粘連和出血史；⑧帶器妊娠[3]。

1.2 方法

實驗組接受PAC 相關(guān)服務(wù)，PAC 流程：①術(shù)前集體宣教，即預(yù)約日和手術(shù)日以講課的形式結(jié)合多媒體播放幻燈片，講解人工流產(chǎn)及避孕知識，糾正常見避孕誤區(qū)，指導(dǎo)正確使用有效避孕措施（如避孕套），重點推薦高效避孕措施，并交代圍手術(shù)期注意事項[4]；②術(shù)前一對一咨詢，即預(yù)約手術(shù)時，為患者提供保護隱私環(huán)境，了解既往避孕方法、分析意外妊娠原因，根據(jù)個體情況推薦術(shù)后即時落實高效避孕方法，并解答其疑慮，對于未能即時落實高效避孕措施者，落實避孕套并教育正確使用方法；針對未育青少年女性人群，鼓勵男性伴侶一起參與咨詢及宣教過程，結(jié)合性生活及婚姻狀況、生育計劃推薦合理的避孕措施，強調(diào)長效避孕可以穩(wěn)定續(xù)用率，避免每日服藥的不便，同時能更好地保護隱私[5]；③手術(shù)當天，醫(yī)生再次進行避孕教育。放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）/IUS 或服用復(fù)方短效口服避孕藥（COC）被認為是一種非常有效的避孕裝置；④對流產(chǎn)后體力恢復(fù)、避孕藥的使用、反復(fù)流產(chǎn)（2 次以上）、反復(fù)流產(chǎn)等后續(xù)內(nèi)容的使用和再利用進行PAC 教育，需要立即采取有效的避孕措施。

對照組接受常規(guī)方法。傳統(tǒng)的健康教育包括術(shù)前準備、手術(shù)中、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)查和隨訪通知[6]。

1.3 隨訪

流產(chǎn)兩周后，來醫(yī)院復(fù)診，了解術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后1、3、6 個月電話隨訪，包括依從性、流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生情況、流產(chǎn)后性生活恢復(fù)時間、使用高效避孕藥、反復(fù)流產(chǎn)情況。流產(chǎn)后6個月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)情況等[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 18.0 軟件包對數(shù)據(jù)進行了分析。計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示，卡方檢驗用于統(tǒng)計分析。差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者避孕情況分析

實驗組使用COC 避孕藥的患者比例明顯高于對照組。如表1 所示，兩組避孕藥的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者避孕情況分析[n（%）]

2.2 兩組患者避孕知識調(diào)研表反饋

實驗組患者避孕知識、月經(jīng)安全期、性教育等相關(guān)知識掌握總分（7.98±0.33）分，對照組患者避孕知識、月經(jīng)安全期、性教育等相關(guān)知識掌握總分（6.72±0.21）分，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

根據(jù)2019 年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒報告，2018年我國人工流產(chǎn)達974 萬例。劉冬梅等報道重復(fù)人工流產(chǎn)達31.3%。2012 年程利南的研究提示：24 歲以下青少年比例占47.5%，且重復(fù)人工流產(chǎn)、人工流產(chǎn)次數(shù)≥3 次、半年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)、1 年內(nèi)重復(fù)人工流產(chǎn)比率高，間隔時間短[9]。人工流產(chǎn)尤其是重復(fù)人工流產(chǎn)顯著增加近期和遠期并發(fā)癥發(fā)生風險，嚴重危害女性生殖健康，尤其影響生育力。各級醫(yī)療機構(gòu)施行人工流產(chǎn)術(shù)時重點關(guān)注減少并發(fā)癥和提高安全性，往往忽略術(shù)后宣教避孕知識，以預(yù)防重復(fù)人工流產(chǎn)[10]。導(dǎo)致青少年意外妊娠的主要原因是“完全不了解避孕知識、不知道如何使用避孕措施”、“存在僥幸心理，不能堅持正確使用避孕措施”、“不了解人工流產(chǎn)的危害”。本文實驗組中56.46%未育青少年使用COC，12.31% 使用IUD，29.23% 采用其他方法避孕。對照組中49.24%未育青少年使用COC，16.92%使用IUD，33.85%采用其他方法避孕。說明大部分青少年具備一定的避孕意識，但缺乏科學(xué)避孕知識以及持續(xù)避孕的決心，且對避孕存在認識誤區(qū)[11]。

PAC 服務(wù)的目標就是讓流產(chǎn)婦女在人工流產(chǎn)后即時知曉、自主選擇并落實避孕方法，避免短期內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。PAC 通過宣教、視頻、宣傳冊、咨詢及隨訪等多種形式，讓患者了解人工流產(chǎn)危害，知曉各種避孕方法，尤其是高效方法（COC 和IUD）的正確使用，讓青少年，特別是未育青少年女性建立主動避孕的態(tài)度，預(yù)防重復(fù)人工流產(chǎn)。本文中人工流產(chǎn)患者通過PAC 咨詢，改變了她們的避孕態(tài)度和行為，84.43%主動選擇了即時落實高效避孕措施。本研究結(jié)果表明：①PAC 能有效提高流產(chǎn)后“立即避孕”的比例。通過一對一會診，分析流產(chǎn)女性避孕失敗的原因，充分告知流產(chǎn)女性術(shù)后生育要求、身體狀況、剖腹產(chǎn)史，推薦合適的避孕方法[10]；②PAC 服務(wù)提高了婦女的避孕知識。意外懷孕是由于各種避孕方法和專業(yè)知識，以及對流產(chǎn)婦女的傳統(tǒng)避孕方法缺乏了解。通過PAC顧問，了解各種避孕方法的作用機制、優(yōu)缺點、適應(yīng)證和禁忌證，充分了解和獲取避孕信息，自主選擇和使用高效的避孕方法；③PAC 服務(wù)有效降低重復(fù)流產(chǎn)率。在本文中，PAC 組的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率明顯低于對照組，達到了有效避免短期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的目的[11]。

流產(chǎn)手術(shù)嚴重威脅女性的生殖健康，妊娠早期風險因素的組合使流產(chǎn)更加困難，它還增加了子宮穿孔、出血和不完全流產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率，它的特點是“多數(shù)”“年輕”“流產(chǎn)率高”和“時間間隔短”[12]。此外，與以往的避孕方法相比，兩組大多使用或未使用低效的避孕方法。事實證明，大多數(shù)人不重視避孕，也不了解避孕知識。高危女性群體也缺乏避孕意識，需要特殊對待、指導(dǎo)。需要通過PAC 服務(wù)提高育齡婦女的避孕知識水平，尤其需要改進長期有效的避孕措施，以減少或消除意外懷孕對女性生殖健康的危害。以往的臨床經(jīng)驗表明，流產(chǎn)后服用避孕藥容易出現(xiàn)感染、不孕、異常再孕、月經(jīng)異常等副作用。服用抗孕藥后，子宮內(nèi)的胚囊子宮內(nèi)膜可在同一天排卵，其慢性失血可引起貧血和機體抵抗力降低。同時，避孕藥有一定的抑制作用，影響卵巢功能，影響卵泡生長，影響子宮收縮，修復(fù)子宮內(nèi)膜傷口。研究表明，在高危人群中，排卵后立即服用有效避孕藥對有效促進子宮內(nèi)膜恢復(fù)效率具有重要作用。左炔諾孕酮是一種長效雌激素，給藥途徑方便快捷，胃腸道吸收良好，儲存于脂肪組織中釋放乙炔雌二醇，抑制排卵，達到一定的避孕效果。與不服用避孕藥的患者相比，術(shù)后出血和月經(jīng)周期有明顯優(yōu)勢，有效穩(wěn)定患者的月經(jīng)周期，增加子宮黏液的稠度和殘留量，促進排泄，改善患者健康[13]。

流產(chǎn)是處理對女性生殖健康有某些不利影響的意外懷孕的常見方法，加強對意外懷孕的預(yù)防具有重要的臨床意義。避孕藥具和宮內(nèi)節(jié)育器的健康指導(dǎo)，根據(jù)女性生育需要和身體狀況加強口服給藥，根據(jù)患者的身體狀況制定最佳避孕方法，提高女性患者的自我保護意識[17]。熟悉實驗組的避孕知識、經(jīng)期安全知識、性教育知識得分總分為（7.98±0.33）分，傳統(tǒng)組患者避孕知識、經(jīng)期安全、性教育等相關(guān)知識得分為（6.72±0.21）分，有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的《避孕法醫(yī)標準》，流產(chǎn)后立即服用避孕藥可有效提高避孕藥的有效性和安全性，因此需要加強臨床觀察[18-19]。

綜上所述，PAC 服務(wù)對促進流產(chǎn)后婦女的有效避孕措施具有重大影響，顯著提高各級流產(chǎn)婦女的避孕知識，采取有效的避孕措施，減少意外懷孕和反復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生，提高育齡婦女的生殖健康水平，值得在醫(yī)療機構(gòu)推廣。