陳麗鉆

（廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

0 引言

相關(guān)研究表明，各種慢性的腎臟疾病為基礎(chǔ)發(fā)展而來，經(jīng)過機(jī)體一系列的變化，最終導(dǎo)致腎臟慢性、實(shí)質(zhì)性的功能損害，且這種損害為不可逆的情況出現(xiàn)，臨床將這種疾病稱之為終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD），據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，本病的發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)[1]。由于本病相關(guān)的高致殘率、高死亡率和高醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)果，已經(jīng)成為了影響了全球性的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)中國透析登記，截至2015年底，全國ESRD 患者達(dá)到427185 人，且預(yù)計(jì)至2020 年ESRD 的患病人數(shù)將達(dá)到1200/100 萬[2]。受到相關(guān)的腎源、免疫排斥反應(yīng)的問題，就算是前者都有效的結(jié)局了，但是對(duì)于長期服用藥物的影響，國內(nèi)外仍以血液透析為主，而維持性血液透析（mainenance hemodialysis，MHD）因它的安全性和有效性，已被ESRD 患者廣泛接受[3]。由于相關(guān)的治療方式和因?yàn)樵诓∏橛绊懴碌脑?，本病患病后，需要要求患者?yán)格遵守用藥、限制飲食和液體的攝入，使得他們的原有的早期的生活方式發(fā)生了翻天覆地的改變，對(duì)患者的機(jī)體影響較大，最終是導(dǎo)致生理和心理過度消耗，在發(fā)病后的患者，逐漸出現(xiàn)疲乏、焦慮、抑郁、睡眠障礙及身體虛弱等癥狀。而上述癥狀的出現(xiàn)，不僅使患者活動(dòng)量減少，體能下降，也是在一定的程度上導(dǎo)致死亡率增加的主要因素[4]。COX 健康行為互動(dòng)模式（interaction model of client health behavior，IMCHB）是一種較為新型的干預(yù)方式，其主要是用于指導(dǎo)護(hù)理研究，最終達(dá)到了有效促進(jìn)護(hù)理干預(yù)的發(fā)展及應(yīng)用，且由于本病對(duì)服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)，干預(yù)的方式又被獨(dú)特性、護(hù)患互動(dòng)和健康結(jié)局3部分構(gòu)成?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，本研究選取我院近期收治的患者，實(shí)施上述干預(yù)模式，獲得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院2018 年4月-2020 年9 月收治的尿毒癥維持性血液透析患者360 例，根據(jù)患者的入院順序進(jìn)行均分兩組每組各180 例，先入院的180 例患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)設(shè)置為對(duì)照組，男108 例，女72 例，年齡28.5～76.5 歲，平均（58.6±6.2）歲，病程1.0～7.9 年，平均（2.9±0.4）年，規(guī)律透析時(shí)間0.5～6.9 年，平均（2.3±0.3）年。后入院的另180 例患者接受COX 健康行為互動(dòng)模式干預(yù)設(shè)置為試驗(yàn)組，男110 例，女70 例，年齡27.5～78.5 歲，平均（57.2±4.8）歲，病程1.0～8.2 年，平均（2.8±0.5）年，規(guī)律透析時(shí)間0.5～6.5 年，平均（2.2±0.2）年。在一般資料相對(duì)照（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 周歲，規(guī)律性血液透析時(shí)間≥6 個(gè)月，頻率2～3 次/w 且病情穩(wěn)定患者；意識(shí)清楚；認(rèn)知、溝通能力正常，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、肺、腦等重要臟器衰竭；惡性腫瘤；溝通障礙或精神異常者。

1.2 方法

對(duì)照組飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)用藥及心理護(hù)理的常規(guī)護(hù)理。試驗(yàn)組以COX 健康行為互動(dòng)模式為理論框架的護(hù)理干預(yù)方案：①情感支持；建立良好的護(hù)患關(guān)系，并在心理醫(yī)生指導(dǎo)下，具體實(shí)施每月1次的家訪，并根據(jù)患者所呈現(xiàn)出的基本情況，進(jìn)行分析相關(guān)的心理問題，完善健全的疏導(dǎo)，達(dá)到使患者可以保持情緒的穩(wěn)定。并且需要保障對(duì)患者進(jìn)行每周發(fā)送問候信息，讓病人感受到親切的關(guān)懷；②健康相關(guān)信息：對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的健康指導(dǎo)教育，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑，并發(fā)放本研究自行編制健康手冊(cè)，以幫助患者更好地接受相關(guān)的健康信息。為了保持延續(xù)性的護(hù)理干預(yù)特點(diǎn)，對(duì)患者實(shí)施設(shè)立家屬的微信平臺(tái)，最終可以達(dá)到共同指導(dǎo)的目的，并可以獲得及時(shí)進(jìn)行相關(guān)疑問的解答的結(jié)果發(fā)生；③針對(duì)專業(yè)技能：達(dá)到指導(dǎo)正確的保護(hù)動(dòng)靜脈瘺的方法，在患者進(jìn)行相關(guān)的掌握之后，再由病人操作，在整個(gè)的過程中，及時(shí)的進(jìn)行糾正與指導(dǎo)，并且根據(jù)患者完成的情況，進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整護(hù)理方案；④決策控制：根據(jù)自身情況，進(jìn)行自我的評(píng)估，并且完善的列出健康目標(biāo)，再由護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況做出調(diào)整，在整個(gè)干預(yù)期間，由護(hù)士、家屬全程指導(dǎo)，幫助患者糾正不良問題，最終達(dá)到病人的自我監(jiān)督。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照兩組患者對(duì)健康行為的依從性，治療并發(fā)癥及干預(yù)前、后生活質(zhì)量評(píng)分。健康行為主要針對(duì)[5]：健康生活、健康飲食、健康運(yùn)動(dòng)、動(dòng)靜脈瘺日常保護(hù)、維持透析的依從性判斷。記錄治療并發(fā)癥[6-7]：主要包括世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）從6 個(gè)領(lǐng)域，分別評(píng)價(jià)患者的感知或體會(huì)，每個(gè)領(lǐng)域4個(gè)問題，每個(gè)問題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1 分消極，5 分積極，分?jǐn)?shù)越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)健康行為的依從性比較

試驗(yàn)組患者健康生活依從性（98.89%）高于對(duì)照組（86.11%）、健康飲食依從性（99.44%）高于對(duì)照組（90.00%）、健康運(yùn)動(dòng)依從性（97.78%）高于對(duì)照組（76.11%）、動(dòng)靜脈瘺日常保護(hù)依從性（100.00%）高于對(duì)照組（90.56%）、維持透析依從性（100.00%）高于對(duì)照組（95.56%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者對(duì)健康行為的依從性比較[n（%）]

2.2 兩組治療并發(fā)癥對(duì)照

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（2.78%）低于對(duì)照組（13.89%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

慢性腎臟病是威脅人類健康的重要疾病之一，由多種腎病導(dǎo)致腎功能損傷，引發(fā)終末期腎?。蚨景Y），近年來，其發(fā)病率及病死率均呈明顯升高趨勢(shì)。是各種因素導(dǎo)致的腎病的結(jié)尾，即腎病的終末階段，在相關(guān)的臨床表現(xiàn)當(dāng)中，患者則是主要以酸堿、水、電解質(zhì)紊亂為主要臨床表現(xiàn)。腎功能衰竭的誘發(fā)機(jī)制主要為各種慢性腎臟病發(fā)展而來，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，據(jù)研宄報(bào)道，截至2013 年12 月31 日，較2011 年上漲66.4%。血液透析是一種血液凈化干預(yù)技術(shù)，維持性血液透析針對(duì)終末期腎病有效的治療手段，根據(jù)其作用的原理，則其是指利用血液透析或腹膜透析的方法，最終達(dá)到挽救患者的生命的結(jié)果，是當(dāng)前代替腎臟清除體內(nèi)毒素和多余水分的一種主要治療手段。血液透析在其作用的機(jī)制上，主要是發(fā)揮且利用半透膜的工作原理，通過彌散、對(duì)流的原理作用，最終可達(dá)到對(duì)體內(nèi)各種有害代謝廢物以及過多的水分及電解質(zhì)排出到體外的結(jié)果，是延長終末期腎臟疾病的患者的生命的過渡方法。雖然可以改善機(jī)體的相關(guān)指標(biāo)，但是此方法不能完全替代腎臟濾過及排泄功能。血液透析為首選治療手段，接受維持性血液透析是維持患者生命的重要方法。而目前臨床中所接收的尿毒癥患者主要采取MHD 治療，MHD是目前國內(nèi)外所公認(rèn)的有效治療慢性腎臟病手段之一，能夠有效延長患者的生存時(shí)間，可顯著達(dá)到降低終末期腎臟疾病的患者因?yàn)槟承┮蛩厮鶎?dǎo)致的最終的病死率的結(jié)果，同時(shí)明顯提高患者的生存質(zhì)量。專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)大，護(hù)理人員在圍血液透析過程中的安全性起到關(guān)鍵作用，因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，降低不良事件發(fā)生。可以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，消除水腫，一定程度保護(hù)殘余腎功能。但長期治療和昂貴的治療費(fèi)用常使患者出現(xiàn)消極心理，影響健康行為，降低患者的治療依從性[8-9]。COX 健康行為互動(dòng)模式，對(duì)于傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)模式而言，是一種新型的針對(duì)慢性疾病的患者，進(jìn)行有效干預(yù)，且可獲得良好的成果的干預(yù)手段，也是目前為止，在相關(guān)研究中，可以達(dá)到連接護(hù)理評(píng)估、護(hù)理干預(yù)和效果的護(hù)理實(shí)踐模式[10]。而由與本病的相關(guān)特點(diǎn)，在服務(wù)對(duì)象的獨(dú)特性、護(hù)患互動(dòng)和健康結(jié)局3部分構(gòu)成。因此，本研究所實(shí)施的COX 健康行為互動(dòng)模式，從三種不同的模塊上，上述的模式有效闡述了服務(wù)對(duì)象的背景因素、內(nèi)在動(dòng)機(jī)、認(rèn)知評(píng)價(jià)、情感反應(yīng)及其與衛(wèi)生保健人員的互動(dòng)對(duì)健康相關(guān)行為的影響[11]。并在整個(gè)的干預(yù)的過程中，并非患者本身可以達(dá)到的，而是不斷強(qiáng)調(diào)了服務(wù)對(duì)象、家庭和衛(wèi)生保健人員在形成和促進(jìn)健康行為中的互動(dòng)與共同貢獻(xiàn)的相關(guān)結(jié)果。而本研究為了深入對(duì)互動(dòng)模式的干預(yù)效果研究，將相關(guān)資料查詢中獲得，自1982 年美國護(hù)理學(xué)家COX 在Advances in Nursing Science 發(fā)表以來，COX 健康行為互動(dòng)模式就已被許多國外護(hù)理工作者認(rèn)識(shí)，而較為早期的COX 認(rèn)為，相關(guān)的研究有助于基于服務(wù)對(duì)象獨(dú)特性的干預(yù)措施和互動(dòng)關(guān)系的建立，而上述相關(guān)措施的實(shí)施效果，才能有效地促進(jìn)健康結(jié)局。COX 健康行為互動(dòng)模式實(shí)施后，短期內(nèi)的效果可以獲得較好的結(jié)果，而且隨著時(shí)間的推進(jìn)，對(duì)于患者所影響到的健康結(jié)局會(huì)反饋?zhàn)饔?，則對(duì)于服務(wù)對(duì)象獨(dú)特性的各個(gè)變量。伴隨著近年來COX 健康行為互動(dòng)模式，在相關(guān)研究中實(shí)施的范圍擴(kuò)大，本方式在護(hù)理研究領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，而對(duì)臨床患者實(shí)施該模式可指導(dǎo)衛(wèi)生保健人員從服務(wù)對(duì)象的獨(dú)特性及其與病人的互動(dòng)的角度識(shí)別健康相關(guān)行為的決定因素，最終可以達(dá)到調(diào)動(dòng)服務(wù)對(duì)象在行為決策中的主觀能動(dòng)性，幫助華智能和提高自我效能感，從而指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)的制定，并預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)其對(duì)服務(wù)對(duì)象健康結(jié)局的影響。上述的研究結(jié)果，并被許多國外護(hù)理工作者認(rèn)識(shí)，并得到了廣泛的研究和推廣應(yīng)用。從相關(guān)資料中獲得，賀偉[12]等認(rèn)為，在COX健康行為互動(dòng)模式中，病人是獨(dú)特個(gè)體也是一個(gè)多維模型，應(yīng)多角度評(píng)估并與其建立正確的治療性關(guān)系，從而產(chǎn)生積極的健康結(jié)局。我國對(duì)該模式的引入較晚，對(duì)該模式的研究相對(duì)缺乏，且研究范圍較局限。本研究中，試驗(yàn)組患者健康生活依從性（98.89%）高于對(duì)照組（86.11%）、健康飲食依從性（99.44%）高于對(duì)照組（90.00%）、健康運(yùn)動(dòng)依從性（97.78%）高于對(duì)照組（76.11%）、動(dòng)靜脈瘺日常保護(hù)依從性（100.00%）高于對(duì)照組（90.56%）、維持透析依從性（100.00%）高于對(duì)照組（95.56%）。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（2.78%）低于對(duì)照組（13.89%），差異（P<0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在尿毒癥維持性血液透析患者中應(yīng)用COX 健康行為互動(dòng)模式，可以明顯改善患者對(duì)健康的行為依從性，減少相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，有效提升生活質(zhì)量，效果理想。