潘穎，余霓雯，陳非，唐蕓，許志平，季俊，楊偉鋒，陳曉華

（昆山市第一人民醫(yī)院 全科醫(yī)學科，江蘇 昆山 215300）

0 引言

全科醫(yī)師的培養(yǎng)是全科醫(yī)學發(fā)展的重中之重，也是國家醫(yī)療改革的主要組成部分[1]。在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，培養(yǎng)住培醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧和能力，提高崗位勝任力，是提升基本醫(yī)療服務水平的關鍵所在[2]。培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的臨床溝通能力和全科思維能力是評價全科住培質量的重要指標。目前教學資源緊缺，更需要探索新的教學方法，使全科醫(yī)師在住培完成后能盡快地獨立接診、處理患者。情景模擬教學方法能在使住院醫(yī)師在特定的場景中提高主動學習的積極性，將理論知識更好地運用于醫(yī)療實踐，培養(yǎng)溝通技巧。本研究將情景模擬教學方法用于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，旨在評價該教學方法在培養(yǎng)全科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力上的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月-2019 年12 月在昆山市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學科輪轉的全科專業(yè)2017 級住培醫(yī)師39 名，為在我院全科基地參加住培第三年的住院醫(yī)師，根據(jù)輪轉安排表分批在全科醫(yī)學科輪轉一月，入科后隨機分為兩組，情景模擬教學組和傳統(tǒng)教學組，情景模擬教學組學員20 名，其中女12 名，男8 名，年齡25～26 歲，平均（25.43±±0.37）歲。傳統(tǒng)教學組19 名，其中女10 名，男9 名，年齡25～27 歲，平均（25.98±0.45）歲。兩組學員的性別、年齡、2018 年年度考核成績無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

傳統(tǒng)教學組采用傳統(tǒng)的教學方式，住培醫(yī)師入科后進行入科教育，每周參加全科教學門診一天，小講座兩次，醫(yī)患溝通講座兩次，病例討論兩次，教學查房兩次，輪轉結束時上交門診SOAP 病歷四份，住院病歷兩份，參加技能操作考試一次，模擬診療考試一次，模擬診療考試包括病史采集，病例分析、醫(yī)患溝通三個部分。

情景模擬教學組住培醫(yī)師除了參加傳統(tǒng)教學組住培醫(yī)師參加的科室教學活動外，每周需要參加醫(yī)患溝通情景模擬教學一次，一共四次，每次4～6 名住院醫(yī)師參加，由帶教老師設定典型的醫(yī)患溝通案例四個，包括特殊檢查治療知情同意告知、醫(yī)患矛盾的解決、患者不良情緒的解除、患者病情的告知[3]。情景案例事先由全科教學小組的帶教老師根據(jù)日常診療工作中常見的病例共同討論設定，劇本的安排做到典型、貼近真實，劇本中除了要求住院醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查，做出正確的診斷和治療外，還需要利用全科的思維方式，關注患者的家庭、生活方式、心理情況，與患者溝通進行必要的生活方式教育和心理疏導，制定隨訪計劃，掌握疾病的轉診指征。每次由主持人設定一個案例，提供特定的時間、地點、場景，參加情景模擬教學的住培醫(yī)師分成兩組進行角色扮演，一組為患者組，住培醫(yī)師以患者的角度模擬真實的患者和疾病診治現(xiàn)場，進行充分討論后選出代表扮演患者；另一組為醫(yī)生組，小組成員首先需要討論如何與患者組的代表進行溝通，并派出代表作為醫(yī)生與患者組的代表進行溝通，向患者解釋病情取得對疾病的共同認識，了解患者的家庭、社會狀況，了解患者的真實情況、情緒變化、煩惱和擔心、患者對疾病的處理、患者的期望，溝通過程中體現(xiàn)同理心，與患者共同制定治療方案，改善就醫(yī)行為。將模擬情景練習的過程進行錄像，溝通結束后可由主持人引導，參加教學活動的住院醫(yī)師可通過反復觀看錄像，找出患者組和醫(yī)生組交流溝通時優(yōu)點和缺點，提出改進的方法，最后由主持人點評、總結，整個過程以住院醫(yī)師為主導，通過觀看錄像回放和討論發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，帶教老師需要充分發(fā)揮住院醫(yī)師的主觀能動性，不直接糾正錯誤、告知方法，僅進行必要的引導。

1.3 觀察指標

全科輪轉結束后使用問卷星對住培醫(yī)師、帶教師資發(fā)布教學評價表，由住培醫(yī)師對帶教老師的滿意度進行評價，分為不滿意、滿意、非常滿意，總體滿意度為滿意和非常滿意之和，帶教老師對住培醫(yī)師的掌握情況和教學過程進行分析總結反饋。在2019 年12 月對39 名住培醫(yī)師進行年度技能考核，考試采用OSCE考試的形式，考試按照“2017 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結業(yè)實踐技能考核指導標準（全科專業(yè)）”進行站點分配，在模擬診療站點進行醫(yī)患溝通的考核，由考官擔任標準化病人，在病史采集、體格檢查后，根據(jù)劇本設置的與病例相關的醫(yī)患溝通場景，由住培醫(yī)師與標準化病人進行溝通，使用統(tǒng)一的全科結業(yè)技能考核醫(yī)患溝通考核表進行評分考核，考核分為對病人的關注和對疾病的關注兩方面進行評分，總分為10 分，由兩名考官同時評分，取平均值作為住培醫(yī)師考核分數(shù)。考官由全科帶教老師擔任，考前進行考官培訓，使考官熟悉劇本場景和評分標準。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學分析，住培醫(yī)師考核成績?yōu)橛嬃抠Y料，采用表示，采用t檢驗比較情景模擬教學組和傳統(tǒng)教學組之間的差異，住培醫(yī)師對培訓的滿意度評價為計數(shù)資料，采用百分率表示，采用χ2檢驗比較情景模擬教學組和傳統(tǒng)教學組之間的差異。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義[4]。

2 結果

2.1 兩組年度考核醫(yī)患溝通站點的考核評分

在年度技能OSCE 考試中，情景模擬教學組住培醫(yī)師在醫(yī)患溝通站點的分數(shù)比傳統(tǒng)教學組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組年度考核醫(yī)患溝通站點的考核評分比較（）

表1 兩組年度考核醫(yī)患溝通站點的考核評分比較（）

2.2 住培醫(yī)師對帶教滿意度分析

情景模擬教學組住培醫(yī)師對帶教的滿意度為95%，傳統(tǒng)教學組的滿意度為78.95%，情景模擬教學組滿意度高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組住培醫(yī)師對教學活動滿意度情況[n（%）]

3 討論

全科醫(yī)療是以人為中心的照顧，不僅需要重視病人所患的疾病，更要重視患病的人，要求全科醫(yī)生要走進病人的世界，實現(xiàn)以人為中心的連續(xù)性的健康照顧。全科醫(yī)師服務人群中慢性病患者最為常見，需要進行慢性病的長期、全面管理，因此，良好有效的醫(yī)患溝通可以更好地為病人提供優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生和保健服務，提高病人的粘合度。全科住培醫(yī)師是未來全科醫(yī)生的主力軍，需要在住培過程中培養(yǎng)住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，掌握語言溝通的技巧，也是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的重要內容[5]。但是，在傳統(tǒng)的講座式的帶教過程中由老師向學員傳授教學大綱的理論知識，主要注重對疾病的診斷和治療，缺乏醫(yī)患溝通的訓練，故對于剛剛踏上工作崗位的全科醫(yī)生會因為缺乏溝通的技巧，帶來溝通時的緊張情緒，不能深入地了解患者，不利于疾病的診治，甚至造成醫(yī)患矛盾，帶來患者的不滿[6]。因此，在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段進行醫(yī)患溝通的培訓非常必要。

與傳統(tǒng)的教學相比，情景模擬教學是一種開放式的教學方法，學員在帶教老師預先設定的場景下全程參與，參與演練、參與觀察、參與評價，可以更好地彌補日常臨床帶教中典型病歷不足的短板[7]，住培醫(yī)師在平時的全科教學門診中由于接診的患者數(shù)量有限，不可能遇到所有的醫(yī)患溝通場景，不能反復進行訓練[8]，特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，很多全科臨床帶教工作因疫情防控需要不能正常進行，另外，教學門診過程時間較長，有部分患者不愿意被反復問診，配合度不高，容易引起患者不滿，造成住院醫(yī)師的緊張情緒，不利于溝通的順利進行。利用情景模擬方法進行醫(yī)患溝通能力的訓練可以運用帶教老師設置的臨床工作中常見的、典型的場景，組織住院醫(yī)師分組進行反復訓練，進行角色扮演，使住院醫(yī)師能切身體會到所扮演角色的實際處境，了解患者就診時的困難和心情，學習幫助患者解決問題的方法，通過后期與帶教老師和小組成員的共同討論，發(fā)現(xiàn)溝通過程中的問題及其解決方法，把抽象的醫(yī)學理論知識具體化，同時可以不斷鞏固理論知識，并加強了對住培醫(yī)師人文關懷方面的培養(yǎng)，待住培醫(yī)師經過多次的溝通訓練后再進行獨立接診時，與患者的溝通會更有自信、更順暢、更有效[9]。因此，情景模擬教學可以作為全科教學門診的前期訓練和有效補充，不受時間和場地的限制，可以反復練習，為住培醫(yī)師獨立接診做準備。

但是，情景模擬教學不能完全模擬真實的接診環(huán)境，模擬的患者與實際的患者并非完全相同，所以需要住培醫(yī)師在境景模擬教學過程中反復練習、掌握全科診療思維方法和溝通的技巧后，在真實的診療環(huán)境中進行運用。

綜上所述，情景模擬教學法可以提高住培醫(yī)師的全科思維能力和臨床技能水平，能夠使住院醫(yī)師理論聯(lián)系實際，提高學習效率，增強團隊協(xié)作能力和醫(yī)患溝通能力，有助于提高全科住院醫(yī)師的崗位勝任力，是一個非常適合全科住培醫(yī)師的臨床教學方法，值得在今后的臨床帶教工作中推廣。