胡定豪，劉成赟，畢林

（中國科學(xué)院大學(xué)深圳東院區(qū) 麻醉科，廣東 深圳 518107）

0 引言

隨著我國老齡化進(jìn)程加快，老年手術(shù)患者例數(shù)逐漸增加，由于老年患者用力肺活量、肺活量顯著下降，功能殘氣量、殘氣量增加，且氣體交換面積減少、呼吸膜厚度增加以及肺泡通氣/血流比值失調(diào)[1]。所以，老年患者在圍術(shù)期易出現(xiàn)低氧血癥。腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，在老年患者中得到廣泛應(yīng)用，為充分暴露術(shù)野，腹腔鏡手術(shù)患者大都選擇頭低腳高位，機(jī)體呼吸功能受氣腹、手術(shù)體位雙重影響，胸腔壓力提高，膈肌上抬，胸廓、肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量降低，易出現(xiàn)肺不張、肺內(nèi)分流提高等情況，致使氧合功能降低[2-3]。基于此，有必要給予老年患者有效的通氣策略，以改善患者氧合功能，提升患者生活質(zhì)量。本項(xiàng)研究即探討不同通氣策略在腹腔鏡手術(shù)（截石位）老年患者中的不同效果，詳細(xì)研究內(nèi)容請(qǐng)見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2018 年1 月-2020 年6 月腹腔鏡手術(shù)（截石位）的90 例老年患者做分組（隨機(jī)數(shù)表法）研究，分為甲組、乙組以及丙組，三組均30 例患者。丙組女14 例、男16 例，年齡61～82 歲，平均（70.35±2.62）歲。平均手術(shù)時(shí)間（143.21±20.56）min。平均氣腹壓（12.54±0.85）cmH2O。乙組女13 例、男17 例，年齡61-81 歲，平均（70.26±2.51）歲。平均手術(shù)時(shí)間（146.18±21.56）min。平均氣腹壓（12.48±0.79）cmH2O。甲組女15 例、男15 例，年齡60～81 歲，平均（70.28±2.58）歲。平均手術(shù)時(shí)間（147.35±22.48）min。平均氣腹壓（12.61±0.79）cmH2O。三組基線資料P>0.05。三組患者具體一般資料信息見表1。

表1 3組患者一般資料信息表（）

表1 3組患者一般資料信息表（）

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在腹腔鏡手術(shù)指征的老年患者；自愿參加本研究；知情同意研究細(xì)節(jié)；依從性良好。

排出標(biāo)準(zhǔn)：合并缺血性心臟病、慢阻肺、睡眠呼吸暫停綜合征患者；長期吸煙史患者；術(shù)前動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg 患者；中度以上阻塞性/限制性通氣功能障礙患者；語言功能和精神功能障礙患者；臨床資料缺失患者。

1.2 方法

預(yù)給氧期、誘導(dǎo)期，甲組與乙組8cmH2O+100.0%FiO2持續(xù)正壓通氣，丙組100.0%FiO2持續(xù)正壓通氣。麻醉面罩經(jīng)四頭帶緊扣在口鼻部，麻醉機(jī)呼吸環(huán)路內(nèi)壓力維持為8cmH2O。在麻醉維持期，三組均8cmH2O+40.0%FiO2呼氣末正壓通氣，容量控制間歇正壓通氣模式，動(dòng)脈血二氧化碳分壓35～45mmHg，40.0%FiO2，呼氣末正壓逐級(jí)上調(diào)到8cmH2O。氣管拔管前半小時(shí)，甲組8cmH2O+30.0%FiO2呼氣末正壓通氣，乙組與丙組8cmH2O+100.0%FiO2呼氣末正壓通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者，麻醉前、氣管插管后10min、關(guān)氣腹時(shí)、氣管拔管后1h 的估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)、氧合指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

SPSS 22.0 軟件，（%）體現(xiàn)計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)，（）體現(xiàn)計(jì)量資料，t檢驗(yàn)，P<0.05 體現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)的比較

麻醉前：三組估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)差異不顯著（P>0.05）。氣管插管后10min：三組估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)差異不顯著（P>0.05）。關(guān)氣腹時(shí)：三組估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)差異不顯著（P>0.05）。氣管拔管后1h：丙組、乙組估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)高于甲組（P<0.05）；乙組與丙組估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)差異不顯著（P>0.05）。見表2。

表2 估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)的比較（，%）

表2 估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)的比較（，%）

注：a表示同甲組比較P<0.05。

2.2 氧合指數(shù)的比較

麻醉前：三組氧合指數(shù)差異不顯著（P>0.05）。氣管插管后10min：三組氧合指數(shù)差異不顯著（P>0.05）。關(guān)氣腹時(shí)：三組氧合指數(shù)差異不顯著（P>0.05）。氣管拔管后1h：乙組、丙組氧合指數(shù)低于甲組（P<0.05）；乙組與丙組氧合指數(shù)差異不顯著（P>0.05）。見表3。

表3 氧合指數(shù)的比較（，mmHg)

表3 氧合指數(shù)的比較（，mmHg)

注：a表示同甲組比較P<0.05。

3 討論

隨著人們年齡的增加，其機(jī)體通氣功能和換氣功能會(huì)逐漸降低，其在接受手術(shù)治療期間，圍手術(shù)期階段很容易受多重因素影響，形成低氧血癥[4]。同時(shí)，臨床有多研究均證實(shí)了截石位會(huì)影響到呼吸，而腹腔鏡手術(shù)需要構(gòu)建氣腹壓，而進(jìn)一步增加胸腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致胸廓的活動(dòng)受限，而肺順應(yīng)性降低，氣道峰壓增加，通氣量減少[5]。截石位對(duì)機(jī)體氧合功能會(huì)產(chǎn)生影響，致使術(shù)中患者氧分壓降低，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增加，呼氣末正壓通氣可改善氧合，緩解小氣道陷閉或者肺不張[6]。于本研究中，是在誘導(dǎo)期給予患者持續(xù)正壓通氣，而在蘇醒期患者吸入不同濃度的氧，比較這兩項(xiàng)措施對(duì)術(shù)中、拔管后1h 患者氧合功能、肺內(nèi)分流產(chǎn)生的影響。通過本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)：在誘導(dǎo)期，持續(xù)正壓通氣對(duì)于氣管插管后10min 后患者肺內(nèi)分流的影響比較小，但是蘇醒期吸入純氧會(huì)明顯增加肺內(nèi)分流。

從低氧血癥出現(xiàn)的原因來看，主要包括真性分流和通氣不足等多方面的因素，而一般來說，在圍手術(shù)期階段低氧血癥出現(xiàn)的最主要原因?yàn)榛颊咄庋鞅壤д{(diào)，在通氣血流比例失調(diào)的情況下，患者極易出現(xiàn)動(dòng)靜脈血摻雜情況。通常情況下，為觀察患者肺部氧合功能，掌握患者肺部氧合功能的實(shí)際情況，臨床普遍依據(jù)EVA 指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行觀察，進(jìn)而為后續(xù)階段關(guān)于患者圍術(shù)期肺內(nèi)分流的研究提供指標(biāo)[7]。

有學(xué)者對(duì)肥胖患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在預(yù)給氧期、誘導(dǎo)期上調(diào)持續(xù)正壓通氣能減少誘導(dǎo)后的肺內(nèi)分流，持續(xù)正壓通氣患者的估計(jì)動(dòng)靜脈混合指數(shù)明顯下降。但是在本研究中發(fā)現(xiàn)：截石位腹腔鏡手術(shù)老年患者的預(yù)給氧期、誘導(dǎo)期進(jìn)行8cmH2O 的持續(xù)正壓通氣并沒有明顯改善患者的氧合功能[8]。也有學(xué)者證實(shí)：在拔管期吸純氧可能導(dǎo)致術(shù)后肺不張，還會(huì)對(duì)慢阻肺患者的術(shù)后肺功能產(chǎn)生損傷。吸入純氧的術(shù)后肺不張風(fēng)險(xiǎn)明顯高于吸40%氧的患者，而且吸純氧患者術(shù)后60min 的動(dòng)脈血氧分壓低于吸30%氧濃度患者[9]。本研究發(fā)現(xiàn)：在患者蘇醒期，吸純氧可明顯提高老年患者肺內(nèi)分流，提示患者吸純氧后的氧分壓下降同肺內(nèi)分流增加存在一定關(guān)系。所以，建議在患者拔管期要盡量避免吸入純氧。

總之，于腹腔鏡手術(shù)（截石位）老年患者中，誘導(dǎo)期8cmH2O 持續(xù)正壓通氣對(duì)于術(shù)中肺內(nèi)分流不存在明顯的改善作用，蘇醒期吸純氧可使肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流加重，明顯影響氧合功能。