胡林，朱勝，劉響宇，王建新，陸佳燕，錢靜珠

（江蘇省常熟市第五人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500）

0 引言

腸癌是我國最常見的惡性消化道腫瘤之一，且近年來發(fā)病率和死亡率不斷升高[1-2]。結(jié)腸息肉作為大腸癌的癌前病變，早期切除有助于降低大腸癌的發(fā)病率[3]。目前，腸鏡下切除結(jié)腸息肉的方法比較多，根據(jù)息肉的大小、形態(tài)及不同的病理組織學(xué)類型常選用的內(nèi)鏡下切除方法有：冷熱活檢鉗鉗除術(shù)、氬離子凝固術(shù)、冷熱圈套切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等。結(jié)腸鏡檢查時最常見的息肉是結(jié)腸微小息肉（1～9mm），約占息肉的80%～90%。最新歐洲胃腸鏡學(xué)會（ESGE）指南提出，對所有結(jié)直腸微小息肉均可采用CSP 切除，且安全有效[4]。國外關(guān)于CSP 結(jié)直腸微小息肉的相關(guān)報(bào)告較多，而國內(nèi)在這方面的報(bào)道較少。腸鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)的并發(fā)癥主要有出血和穿孔，并發(fā)癥的發(fā)生率主要跟息肉的大小、類型、部位及個數(shù)有關(guān)。本研究針對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)（≥2 枚）小息肉（4～9mm）患者，隨機(jī)分別應(yīng)用CSP 與HSP 方法切除，并進(jìn)行對照分析，評估結(jié)腸多發(fā)小息肉行CSP 的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019 年6 月-2020 年12 月在常熟市第五人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行腸鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)的120 例患者為研究對象，所有患者均為作者本人操作，均進(jìn)鏡至末端回腸，且退鏡觀察6min 以上，入組患者隨機(jī)采用CSP 方法切除60 例（155 枚）和HSP 方法切除60 例（160 枚）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高質(zhì)量的腸道準(zhǔn)備；②患者結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有≥2 枚息肉且所有息肉直徑為4～9mm；③根據(jù)巴黎分型，息肉為隆起型（Ⅰ型）及淺表隆起型（Ⅱa 型）息肉；④患者愿意接受內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)（CSP 或者HSP）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者腸道準(zhǔn)備差影響觀察；②患者近6 個月內(nèi)有急性心梗病史或其他情況不能耐受手術(shù)的；③合并有中重度炎癥性腸病、腫瘤性梗阻、家族性腺瘤性息肉病；④息肉為側(cè)向發(fā)育型腫瘤型（LST 型）息肉或者根據(jù)巴黎分型，息肉為淺表平坦型（Ⅱb 型）、淺表凹陷型（Ⅱc 型）；⑤目前服用阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物或者有凝血功能障礙的；⑥有息肉<4mm 或者>9mm；⑦疑似伴有癌變的病變。CSP 組男38 例，女22 例，平均年齡（51.7±7.4）歲；HSP 組男36 例，女24 例，平均年齡（50.7±7.9）歲。兩組患者一般資料比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均簽署腸鏡檢查、息肉切除（CSP 或者HSP）手術(shù)知情同意書。

1.2 設(shè)備

OLYMPUSCV-260 系列電子結(jié)腸鏡；一次性息肉勒除器（波科M00561291）（同時具有冷切除及電切除功能）；HX-610-090 止血夾（OLYMPUS）；高頻電切裝置（德國馬?。?/p>

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

①所有患者完善術(shù)前檢查：血常規(guī)、出凝血功能、肝功能、乙肝兩對半、電解質(zhì)、心電圖等；②所有患者均為下午操作，檢查前1d 低纖維少渣飲食，檢查當(dāng)天早上服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散直至大便呈清水樣。同時混合口服西甲硅油減少腸道氣泡，以利于內(nèi)鏡下息肉檢出率和治療。

1.4 操作過程

所有患者均行芬太尼及丙泊酚靜脈麻醉。所有患者均為作者本人操作，均進(jìn)鏡至末端回腸，且退鏡觀察6 分鐘以上。入組患者隨機(jī)采用CSP 或者HSP 方法切除息肉。CSP 組：用冷圈套器套取距息肉基底邊緣約1～2mm 的正常組織，直接收緊圈套器切除息肉，經(jīng)活檢孔吸出息肉送病理，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察30～60s 直至確認(rèn)創(chuàng)面無活動性出血，若有活動性出血，予鈦夾夾閉創(chuàng)面止血。HSP 組：用同款圈套器套取距息肉基底邊緣約1～2mm 的正常組織，完整套取息肉后收緊圈套器，上提病變，然后先略微松放圈套避免圈套器套取固有肌層造成穿孔，再收緊圈套并電凝電切切除息肉，切除息肉后同樣經(jīng)活檢孔吸出息肉送病理，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察30～60s 直至確認(rèn)創(chuàng)面無活動性出血，若有活動性出血或者創(chuàng)面較大較深有穿孔風(fēng)險(xiǎn)的，同樣予鈦夾夾閉創(chuàng)面。術(shù)后患者均囑半流質(zhì)飲食2～3d，不需禁食及補(bǔ)液處理，囑休息，避免劇烈運(yùn)動，嚴(yán)密觀察患者術(shù)后有無腹脹腹痛加劇、有無解鮮血便及發(fā)熱等癥狀。

1.5 觀察指標(biāo)

①逐一記錄息肉的大小、類型、部位及數(shù)量；②術(shù)中鈦夾使用率及單個息肉切除時間；③術(shù)中出血率（指需要內(nèi)鏡下止血干預(yù)的出血）、術(shù)后遲發(fā)性出血率，術(shù)中術(shù)后遲發(fā)性穿孔率；④息肉病理類型（管狀、絨毛狀、管狀-絨毛狀、增生性息肉等）。單個息肉切除時間從圈套器進(jìn)入活檢孔開始，到息肉切除后觀察創(chuàng)面結(jié)束（包括鈦夾止血），由助手通過秒表測量。CSP因?yàn)闆]有電凝，息肉切除后都會有少量滲血，但一般都能自凝，不需要內(nèi)鏡下干預(yù)止血，若息肉切除后觀察創(chuàng)面60s 仍有活動性出血，則予內(nèi)鏡下噴灑冰去甲腎上腺素生理鹽水沖洗創(chuàng)面，仍有出血，再予鈦夾夾閉創(chuàng)面止血；息肉切除后2 周內(nèi)發(fā)生便血且需內(nèi)鏡下干預(yù)止血的為遲發(fā)性出血。息肉切除后均予生理鹽水反復(fù)沖洗清潔創(chuàng)面，再用NBI 模式對創(chuàng)面?zhèn)惹芯夁M(jìn)行仔細(xì)評估，如懷疑有殘留即追加切除，病理看標(biāo)本邊緣是否有正常組織評估完整切除率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPASS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）分析計(jì)量資料。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CSP 組單個息肉切除時間為（157.71±43.30）s，HSP 組為（195.28±58.30）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中出血率CSP 組（1.9%，3/155）高于HSP 組（1.3%，2/160），差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。CSP 組術(shù)中鈦夾使用率（1.9%）低于HSP 組（21.9%），差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。遲發(fā)性出血率CSP 組（0%，0/60）低于HSP 組（6.7%，4/60），差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔，有一例HSP 患者出現(xiàn)術(shù)后左腹持續(xù)性痛，腹部平片及腹部CT 平掃未見穿孔征象，考慮電凝綜合征，保守治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者中出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后遲發(fā)性出血均采用內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面止血治療，無外科干預(yù)，HSP 組部分患者電切后因創(chuàng)面較大較深，予鈦夾預(yù)防性夾閉創(chuàng)面處理。兩組患者腸道準(zhǔn)備評分、息肉大小、類型、部位、數(shù)量及病理分型比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。CSP 組和HSP 組的完整切除率（94.6%比95.2%）和息肉回收率（100%比100%）比較差異亦均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般情況及息肉切除情況比較

3 討論

腸息肉是腸道黏膜上所有隆起性的病變總稱，起源于上皮組織的非黏膜下病變，人體消化道中以結(jié)腸和直腸息肉多見。腸鏡檢查時直徑<10mm 的結(jié)直腸息肉是最常見病變，且往往多發(fā)（同一患者有≥2 枚息肉）[5]。60%～80%的大腸癌是由結(jié)腸息肉進(jìn)展形成。以往認(rèn)為直徑為4～9mm 的息肉較小、癌變風(fēng)險(xiǎn)相對較低，但近年來研究發(fā)現(xiàn)此類小息肉進(jìn)展成為腺瘤的概率為6.75%～8.70%。因此，早期切除結(jié)腸息肉，有助于降低大腸癌的發(fā)病率[3]。

結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下切除的并發(fā)癥主要有出血和穿孔，并發(fā)癥的發(fā)生率主要跟息肉的大小、類型、部位及個數(shù)等因素有關(guān)，一般息肉越大，數(shù)量越多，部位越難切的息肉，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大[6]。本研究主要針對腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸多發(fā)（≥2 枚）小息肉（4～9mm）患者，分別應(yīng)用CSP 與HSP 方法切除，觀察患者不同方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

CSP 是利用圈套器的純物理切割特性，將息肉及周圍1～2mm 的邊緣正常組織一起套取并勒除，其不像HSP 方法切除息肉，除了電切，同時具有電凝，所以CSP 方法切除息肉后創(chuàng)面往往會有滲血，但一般都是緩慢的毛細(xì)血管性出血，持續(xù)滲血一般不超過60s，不需內(nèi)鏡下干預(yù)即會自行停止，只需用生理鹽水沖洗創(chuàng)面即可，即使部分滲血不能自行停止，亦可行內(nèi)鏡下局部噴灑藥物止血，或者行內(nèi)鏡下電凝、使用鈦夾夾閉創(chuàng)面等多種方法止血[7]。本研究CSP 組患者155 枚息肉中，有三枚有蒂型（IP 型）息肉CSP 術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性滲血，均予鈦夾夾閉創(chuàng)面止血處理。HSP方法切除息肉，除了電切同時具有電凝功能，切除息肉后術(shù)中創(chuàng)面滲血較少，本研究HSP 組患者160 枚息肉中，有一枚有蒂型（IP 型）和一枚亞蒂型（ISP型）息肉HSP 術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性滲血，亦均予鈦夾夾閉創(chuàng)面止血處理。雖然本研究中，術(shù)中出血率CSP 組（1.9%，3/155）高 于HSP 組（1.3%，2/160），但P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)意義。所有術(shù)后患者均囑半流質(zhì)飲食2～3d，并隨訪觀察患者腹脹腹痛、便血及有無發(fā)熱等癥狀。CSP 組60 例患者術(shù)后無一例出現(xiàn)便血，最多一例患者同時CSP 切除了6 枚不同部位的小息肉，術(shù)后隨訪亦無便血癥狀，而HSP 組60 例患者中有4例患者出現(xiàn)便血，考慮術(shù)后遲發(fā)性出血，急診腸鏡觀察發(fā)現(xiàn)三例為創(chuàng)面結(jié)痂脫落出血，一例為鈦夾脫落后出血，均予內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面止血處理。本研究中，遲發(fā)性出血率CSP 組（0%，0/60）低于HSP 組（6.7%，4/60），P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)意義。HSP 組遲發(fā)性出血率高可能跟HSP 電凝損傷黏膜下深層動脈血管有關(guān)，而CSP 往往只損傷黏膜下淺層血管，黏膜下淺層血管往往是一些較細(xì)的毛細(xì)血管，損傷后只會少量滲血，出血一般都能自行停止。同時，由于CSP切除組織比較表淺，一般不會導(dǎo)致穿孔，術(shù)后亦一般不需要鈦夾夾閉創(chuàng)面。而HSP 組切除息肉后，為預(yù)防術(shù)后出血穿孔，對一些較大較深的創(chuàng)面往往會預(yù)防性使用鈦夾夾閉創(chuàng)面，所以本研究中HSP 鈦夾使用率達(dá)21.9%，遠(yuǎn)高于CSP 組1.9%。即使預(yù)防性使用鈦夾，HSP 組術(shù)后仍有6.7%患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，雖然沒有出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性穿孔，但還是有一例患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛，但檢查無穿孔征象，考慮電凝綜合征，予抗炎保守治療后好轉(zhuǎn)。雖然可以通過黏膜下預(yù)注射再電切等方法降低HSP 術(shù)后出血穿孔發(fā)生率，但不可避免增加了手術(shù)時間。本研究CSP 組單個息肉切除時間為（157.71±43.30）s，HSP 組為（195.28±58.30）s，CSP 組手術(shù)時間明顯縮短，一定程度上亦有利于減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

綜上所述，相對于HSP，CSP 切除結(jié)直腸微小息肉術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)更低，且操作簡單方便，特別對于多發(fā)息肉患者來說，明顯縮短手術(shù)時間，一定程度上亦降低了手術(shù)麻醉時間長等帶來的風(fēng)險(xiǎn)。同時CSP 對術(shù)后標(biāo)本不會造成熱損傷，更利于病理評估息肉切除完整性。所以，對于結(jié)腸多發(fā)小息肉患者，CSP較HSP 具有一定優(yōu)勢，值得臨床推廣。