(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

腦積水是因腦脊液產(chǎn)生和吸收平衡障礙引發(fā)腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，腦室系統(tǒng)內(nèi)聚集大量腦脊液，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)性增高[1]。該疾病在嬰幼兒中具有較高發(fā)病率，目前治療該疾病的原則以采取外科手術(shù)促進(jìn)腦脊液流動(dòng)，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展為主。腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，VPS)與神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)(endoscopic third ventriculostomy，ETV)是目前臨床上主要采取的手術(shù)方式[2]，其中ETV在神經(jīng)內(nèi)鏡下打開(kāi)第三腦室與基底池交通，使腦脊液沿新循環(huán)通路正常流動(dòng)，VPS則可直接將腦脊液引流至腹腔，解除腦脊液蓄積。但由于嬰幼兒腦發(fā)育不完善，上述兩種手術(shù)哪種更優(yōu)仍是目前尚需進(jìn)一步研究的問(wèn)題，為此，本研究將探討VPS與ETV對(duì)腦積水術(shù)后嬰幼兒腦室及腦認(rèn)知功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患兒家屬同意且醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)選取2016年5月—2019年5月收治的93例腦積水?huà)胗變喊凑帐中g(shù)方式分組，對(duì)照組(n=46)和觀察組(n=47)。對(duì)照組男20例，女26例；年齡3～46個(gè)月，平均年齡(34.26±5.21)個(gè)月；Vassilouthis分級(jí)[3]：重度10例，中度28例，輕度8例。觀察組男23例，女24例；年齡5～50個(gè)月，平均年齡(35.01±5.21)個(gè)月；Vassilouthis分級(jí)：重度9例，中度29例，輕度9例。上述資料兩組患兒對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《小兒外科學(xué)》中[4]關(guān)于腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為初次接受手術(shù)治療；③年齡6歲以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因腦出血、顱內(nèi)感染引起的腦積水；②常壓腦積水；③先天性腦發(fā)育不良；④合并遺傳性疾病；⑤脫落病例。

1.2 方法 對(duì)照組予以ETV術(shù)：全身麻醉后將患兒擺放至仰臥位，頭部抬高10～15°，分別在右冠狀縫前、中線旁行馬蹄形切口2 cm大小，翻開(kāi)皮瓣將骨膜切開(kāi)后掀開(kāi)，銑刀經(jīng)顱骨鉆孔處形成直徑約3 cm×3 cm的小骨瓣(前囟未閉嬰兒除外)，同時(shí)將硬腦膜切開(kāi)，將視角鏡(德國(guó)蛇牌)經(jīng)鞘內(nèi)進(jìn)入側(cè)腦室，確定室間孔位置后進(jìn)入第三腦室，在雙側(cè)乳頭體中最薄處且無(wú)血管區(qū)域進(jìn)行造瘺處理，擴(kuò)大7 mm，觀察腳間池內(nèi)有無(wú)出血，且保證和第三腦室相通。術(shù)中全程以37℃生理鹽水沖洗，保持腦室內(nèi)充滿液體，嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位固定，依次縫合切口并采用無(wú)菌輔料包扎，結(jié)束手術(shù)。觀察組予以VPS術(shù)：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料選擇穿刺部位及深度，全麻后取半側(cè)臥位，右肩墊高且頭偏左側(cè)，在發(fā)跡內(nèi)中線旁行3 cm小切口，充分顯露顱骨，經(jīng)顱骨鉆孔后電凝腦膜行“+”形切開(kāi)，將腦室端分流管沿矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)外耳道假想連線方向緩慢進(jìn)管，腦室端導(dǎo)管頭部需位于室間孔前1～2 cm并固定與皮層下，分流泵置于穿刺切口的外下方。在右上腹經(jīng)腹直肌行3 cm切口，將皮膚、淺筋膜、腹直肌前鞘依次顯露后至腹膜，然后切開(kāi)腹膜，將分流管腹腔端置入后，依次關(guān)腹關(guān)顱，結(jié)束手術(shù)。兩組患兒術(shù)后均隨訪觀察6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①腦認(rèn)知功能：術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月末和6個(gè)月末行Gesell發(fā)育診斷量表測(cè)定腦認(rèn)知功能[5]，85分以上為正常，<85分為異常，且分?jǐn)?shù)越低則腦認(rèn)知功能越差。②腦室大?。盒g(shù)前、術(shù)后2個(gè)月末和6個(gè)月末采用頭顱CT/MRI測(cè)定雙側(cè)腦室額角和第三腦室寬度，采用數(shù)字腦電圖在患兒睡眠或清晰狀態(tài)下測(cè)定腦電圖，判定腦電圖異常情況所占比例[6]，采用SPECT檢查橫斷、冠狀和矢狀圖像，判定SPECT圖像異常情況所占比例[7]。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄顱內(nèi)感染、遠(yuǎn)端梗阻、過(guò)度分流、造瘺口阻塞。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比 觀察組術(shù)后2個(gè)月末、6個(gè)月末腦認(rèn)知功能評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒腦認(rèn)知功能評(píng)分對(duì)比 單位：分

2.2 兩組腦室大小對(duì)比 觀察組術(shù)后2個(gè)月末、6個(gè)月末腦電圖異常和SPECT異常比例較對(duì)照組低，腦室額角和第三腦室寬度較對(duì)照組小(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒腦室功能對(duì)比

表2(續(xù)) 兩組患兒腦室功能對(duì)比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、遠(yuǎn)端梗阻各2例，3例過(guò)度分流，發(fā)生率為14.89%，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、遠(yuǎn)端梗阻和過(guò)度分流各2例，3例造瘺口阻塞，發(fā)生率為19.57%(χ2=0.356，P=0.551)。

3 討論

嬰幼兒腦積水主要由于腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜腦脊液大量積聚，致腦室或蛛網(wǎng)膜下隙擴(kuò)大，引發(fā)顱內(nèi)壓增高，腦組織萎縮、腦溝變淺等病理生理改變，若不及時(shí)予以治療，將影響患兒大腦功能發(fā)育[8-10]。因神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ETV成為臨床應(yīng)用較廣的手術(shù)方式，且能有效避開(kāi)循環(huán)障礙部位，將腦室和蛛網(wǎng)膜打通，疏通腦脊液循環(huán)，以促使腦脊液沿新循環(huán)通路正常流動(dòng)。但因患兒蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)育未完善，腦脊液容量相對(duì)較低且吸收能力較差，造瘺口易于閉合，且尚未閉合的顱縫無(wú)法提供足夠的顱內(nèi)壓將腦脊液排到基底池，進(jìn)而影響腦脊液正常循環(huán)的建立，導(dǎo)致術(shù)后腦認(rèn)知功能恢復(fù)緩慢[11-13]。為此探求合理的手術(shù)治療方式成為當(dāng)前研究重點(diǎn)。

VPS是以構(gòu)建腦脊液循環(huán)通路為原理，解除腦脊液蓄積現(xiàn)象的手術(shù)方式。將帶有單項(xiàng)閥門(mén)的分流裝置置入體內(nèi)，將聚集的腦脊液從腦室直接向腹腔內(nèi)引流，排出腦組織碎片，降低壓力梯度，減輕腦室周?chē)g質(zhì)水腫程度。同時(shí)穿刺點(diǎn)采用額角，腦室端分流管沿矢狀面走行，避免對(duì)正常腦脊液循環(huán)通路造成影響，避免對(duì)腦室形態(tài)、循環(huán)造成損傷，降低對(duì)腦認(rèn)知功能的損害。

Gesell發(fā)育診斷量表是目前較為全面的嬰幼兒發(fā)育檢查量表，能客觀反映正常小兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和精神心理發(fā)育規(guī)律，同時(shí)可作為診斷神經(jīng)功能損傷和智力障礙情況。本研究中，觀察組術(shù)后2個(gè)月末、6個(gè)月末腦認(rèn)知功能評(píng)分較對(duì)照組高，說(shuō)明與ETV相比，VPS對(duì)腦積水?huà)胗變盒g(shù)后腦認(rèn)知功能改善效果更為明顯。患兒年齡相對(duì)較小且蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育尚未成熟，腦脊液吸收不良，予以ETV將腦室和蛛網(wǎng)膜打通后，可能會(huì)因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔粘連致腦脊液吸收障礙而影響術(shù)后腦認(rèn)知功能水平。而VPS采用微創(chuàng)方式進(jìn)行，將腦脊液從一個(gè)解剖腔隙轉(zhuǎn)移到另一個(gè)腔隙的觀念，直接針對(duì)腦脊液聚集部位進(jìn)行分流，能有效降低顱內(nèi)壓力，縮小擴(kuò)張的腦室，為腦組織恢復(fù)提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定且平衡的環(huán)境，進(jìn)而改善術(shù)后腦認(rèn)知功能。

隨著各種腦部檢查手段的進(jìn)步，臨床除依靠量表對(duì)腦認(rèn)知功能進(jìn)行測(cè)量外同時(shí)也結(jié)合客觀檢查手段從不同角度反映腦功能狀態(tài)[14]。腦積水患兒其頭顱MRI、CT等影像學(xué)檢查會(huì)呈現(xiàn)出腦室形態(tài)大小變化，同時(shí)腦電圖能檢測(cè)大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞電生理情況，以客觀反映腦細(xì)胞損傷程度及殘留功能[15]；SPECT顯像腦血流灌注及神經(jīng)所消耗的葡萄糖代謝情況，深入了解局部血流灌注和代謝，以及腦神經(jīng)元活動(dòng)狀態(tài)，以輔助判斷腦功能[16]。上述輔助檢查均在不同方面顯示腦室變化。本研究中，觀察組術(shù)后2個(gè)月末、6個(gè)月末腦電圖異常和SPECT異常比例較對(duì)照組低，腦室額角和第三腦室寬度較對(duì)照組小，說(shuō)明與ETV相比，VPS對(duì)腦積水?huà)胗變耗X室狀態(tài)改善顯著。ETV雖然可以改變脈搏壓力梯度，改善腦組織順應(yīng)性，進(jìn)而改善腦室狀態(tài)，但由于患兒腦脊液容量相對(duì)較低且吸收能力較差易導(dǎo)致造瘺口再次梗阻而影響腦室狀態(tài)。而VPS以構(gòu)建腦脊液循環(huán)通路為原則，將蛛網(wǎng)膜下腔聚集的腦脊液直接經(jīng)帶有單項(xiàng)閥門(mén)的分流裝置持續(xù)引流至腹腔內(nèi)，從而直接解除腦脊液蓄積，有效排出腦組織碎片，降低壓力梯度，避免持續(xù)升高的顱內(nèi)壓對(duì)腦組織造成損傷，以改善腦室狀態(tài)。另外，術(shù)中將額角作為穿刺點(diǎn)(分流管頭端)，腦室端分流管沿矢狀面走行，更符合生理性腦脊液循環(huán)，可有效避免重建的腦脊液循環(huán)通路對(duì)腦脊液正常循環(huán)通路產(chǎn)生較大影響，進(jìn)而改善腦室狀態(tài)。另外，本研究中，兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明對(duì)腦積水?huà)胗變簩?shí)施VPS治療不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生，與張?jiān)茝?qiáng)等[17]研究相符，支持本研究。

綜上所述，VPS可通過(guò)改善腦積水?huà)胗變盒g(shù)后腦室狀態(tài)，降低對(duì)腦認(rèn)知功能損傷且術(shù)后并發(fā)癥少。