胡媛媛

(中山市第三人民醫(yī)院，中山，528478)

失眠是一種常見的睡眠障礙，以在任何時(shí)間出現(xiàn)的入睡困難、難以維持睡眠、清晨覺醒和/或無(wú)恢復(fù)性睡眠等為主要癥狀，有20%～30%的人口存在失眠問題[1]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活節(jié)奏不斷加快，失眠人數(shù)還在不斷增多，但門診就診率并沒有相應(yīng)增加[2]，這也提示仍有較多失眠患者由于種種原因未就診。目前失眠的治療方法主要有藥物治療及認(rèn)知行為治療，失眠認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I)療效確切，是失眠的一線治療方案[3]。近幾年，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速普及和發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化CBT-I(CBTI-I)被提出，并在一定程度上以更方便靈活的形式解決傳統(tǒng)CBT-I對(duì)時(shí)間和空間的要求，降低患者的就醫(yī)成本。本研究采用網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為治療對(duì)非器質(zhì)性失眠患者進(jìn)行了為期一個(gè)月的治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年8月至2018年10月通過微信在線招募失眠患者。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合ICD-10中非器質(zhì)性失眠的診斷；2)年齡18～65歲，男女不限，能理解本研究方案并依從；3)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)≥8分；4)睡眠日記顯示睡眠效率≤85%；5)擁有智能終端并會(huì)使用微信。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)孕婦或哺乳期婦女；2)藥物及乙醇依賴者；3)嚴(yán)重的肝臟、心臟、腎臟等軀體疾病者；4)精神疾病及嚴(yán)重抑郁患者；5)其他睡眠障礙如睡眠呼吸暫停綜合征、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征患者；6)倒班工作者；7)既往曾參與過失眠的認(rèn)知行為治療者。

1.4 治療方法 經(jīng)過CBT-I專業(yè)培訓(xùn)的治療師按報(bào)名先后順序逐一進(jìn)行電話訪談，經(jīng)過CBT-I專業(yè)培訓(xùn)的治療師，按照擬定的治療方案，采取微信語(yǔ)音授課的形式為患者提供治療，治療時(shí)間為30～60 min/次，持續(xù)4周；每周借助微信等聊天工具進(jìn)行一次線上答疑，時(shí)間為30 min/次；每天早上在微信群里發(fā)布起床打卡信息，鼓勵(lì)患者分享自己的睡眠狀況，與依從性欠佳患者電話溝通，以提高患者的依從性，督促患者堅(jiān)持治療；每周末根據(jù)患者本周的睡眠日記計(jì)算相關(guān)指標(biāo)并據(jù)此進(jìn)行睡眠滴定，發(fā)送個(gè)性化睡眠方案，包括在床時(shí)間、固定的起床時(shí)間、注意事項(xiàng)等。

治療方案：1)第1周：睡眠健康宣教，糾正不良睡眠行為及睡眠信念；2)第2周：睡眠限制，將患者的在床時(shí)間限制在平均總睡眠時(shí)間，設(shè)定起床時(shí)間，若睡眠效率≥85%，則下周在床時(shí)間增加15 min；80%≤睡眠效率<85%，則下周在床時(shí)間不變；睡眠效率<80%，則下周在床時(shí)間減少15 min；3)第3周：刺激控制，困倦時(shí)才能上床，若15 min無(wú)法入睡則離床；4)第4周：光照治療、處理壓力、預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.5 觀察指標(biāo) 1)睡眠日記：記錄24 h睡眠及活動(dòng)情況，連續(xù)記錄1周，參數(shù)包括在床時(shí)間(TIB)、睡眠時(shí)間(TST)、入睡潛伏期(SL)、睡眠效率(SE)、覺醒次數(shù)。2)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)：由7個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目分0～4分，總分0～28分，8～14分為輕度，15～21分為中度，>21分為重度。治療前通過微信平臺(tái)指導(dǎo)患者填寫失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)及睡眠日記，患者記錄最近1周的睡眠日記作為基線指標(biāo)，第4周治療結(jié)束后再次填寫ISI。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 最終納入65例患者，平均年齡(31.42±8.05)歲，其中男性比例較高，占72.3%，在職工作者64.6%，已婚者69.2%，大學(xué)及以上學(xué)歷者60%，慢性失眠患者66.2%，以輕度失眠(以ISI分?jǐn)?shù)為標(biāo)準(zhǔn))為主，占75.4%。

2.2 依從性 65例受試者中有32例(49.2%)完成了4周治療及前后量表測(cè)試，脫落33例。完成組和脫落組比較，除了完成組學(xué)歷高于脫落組以外(P<0.05)，其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。完成組和脫落組的一般資料分析見表1?；颊呙撀涞脑虬ǎ?)14例自覺病情改善，沒必要繼續(xù)治療；2)11例無(wú)法堅(jiān)持治療；3)8例自覺療效欠佳，不愿繼續(xù)治療。其中第1周無(wú)脫落，第3周、第4周脫落較多。

表1 完成組與脫落組一般情況

2.3 完成組治療前后睡眠狀況比較 經(jīng)過4周治療，與基線比較，患者的在床時(shí)間(TIB)減少，入睡潛伏期(SL)縮短，覺醒次數(shù)減少，ISI分?jǐn)?shù)降低，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而睡眠時(shí)間(TST)雖有延長(zhǎng)，但治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。若以睡眠效率(SE)>85%定為失眠的痊愈指標(biāo)，則痊愈率為75%。見表2。

表2 完成組治療前后睡眠狀況比較

3 討論

經(jīng)過4周的治療，非器質(zhì)性失眠患者的多項(xiàng)睡眠參數(shù)明顯改善，本項(xiàng)研究中完成全部治療的患者中，有75%達(dá)到了臨床痊愈，提示網(wǎng)絡(luò)化認(rèn)知行為治療的療效肯定。治療并未顯著增加睡眠時(shí)間，考慮是因?yàn)椴捎盟呦拗茰p少了在床時(shí)間來(lái)改善睡眠效率，所以睡眠時(shí)間在治療早期不會(huì)明顯延長(zhǎng)，這跟張斌教授一項(xiàng)eCBTI的研究也是一致的[4]。本研究的患者依從性不高，只有49.2%。有研究顯示，睡眠相關(guān)治療的依從性為65.5%，是569個(gè)常見醫(yī)學(xué)障礙研究中最低的[5]，近期有3項(xiàng)eCBTI研究顯示患者的依從性分別為57.9%(55/95，4周)[4]、51%(581/1 149，6周)[6]和38.8%(733/1 891，10周)[7]。本研究依從性不高考慮有以下幾個(gè)方面的原因：1)網(wǎng)絡(luò)招募患者病情偏輕，在65例患者中輕度失眠患者占75.4%，可能治療的驅(qū)動(dòng)力不強(qiáng)，或因很快改善而不愿再堅(jiān)持(脫落組中42.4%因自覺改善而脫落)；2)網(wǎng)絡(luò)化治療可能會(huì)導(dǎo)致患者與治療師的交流不充分。在面對(duì)面CBTI中，治療師能對(duì)患者的各種情況及時(shí)反饋并根據(jù)情況對(duì)治療進(jìn)行微調(diào)，但在網(wǎng)絡(luò)化治療中，這種交流很可能會(huì)因?yàn)榛颊弑磉_(dá)少而變得不充分。

雖然本研究提示網(wǎng)絡(luò)化CBTI對(duì)失眠患者有較好的療效，但仍存在一些局限，本研究只進(jìn)行了4周的治療和觀察，無(wú)法評(píng)估網(wǎng)絡(luò)化CBTI的遠(yuǎn)期療效，還需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)探索；另外病例數(shù)較少，男性比例較高。研究顯示女性更容易出現(xiàn)失眠[2]，門診就診的失眠患者也以女性為主，但本研究從報(bào)名到最后納入都以男性為主，因此可能造成結(jié)果偏倚，下一步需納入更多病例進(jìn)行研究。