張?zhí)m婷

(安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

血液透析治療是一種腎臟替代療法，可發(fā)揮清除體內(nèi)代謝物、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除機體內(nèi)過多的水分等血液凈化作用，對延長終末期腎臟疾病患者生存期有重要價值。然而，血液透析治療過程中受多種因素影響，易出現(xiàn)各種不良事件而影響治療效果，甚至危及患者生命，因此臨床對血液透析治療護理也提出了更高的要求。護理流程管理是近年新興的護理管理模式，通過對流程規(guī)范制定，經(jīng)合理分工，并嚴格高效執(zhí)行，有助于使護理操作更為整體化、程序化、科學化，以保障治療效果，滿足患者護理需求[1]。本研究觀察了流程管理護理干預用于血液透析患者的護理效果，旨在為不斷提高血液透析護理質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 符合《血液透析血管通路臨床規(guī)范》[2]中血液透析治療適應指征，少尿或無尿≥2 d，血肌酐>620 μmol/L、尿素氮>35.7 mmol/L，血鉀>6.5 mmol/L，存在尿毒癥、嚴重水鈉潴留、酸中毒等危癥；維持透析治療≥3個月，血液透析次數(shù)2～3次/周， 4 h/次；年齡32～78歲；患者對本研究知情同意。

1.2排除標準 伴有血液系統(tǒng)疾病、免疫疾病者；晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導致的全身衰竭、嚴重感染伴有休克、非容量依賴性高血壓、重度缺血性心臟病等血液透析治療禁忌證者；有精神疾病、認知功能障礙、意識障礙者；合并血液傳播疾病者；無法建立合適血管通路者；拒絕配合護士操作者。

1.3一般資料 選擇2017年3月—2019年3月在我院接受血液透析治療并符合上述標準的患者68例，隨機分為2組：觀察組34例，男20例，女14例；年齡35～75(47.3±2.6)歲；維持透析治療時間(5.3±1.8)年(3個月～10年)。對照組34例，男19例，女15例；年齡32～78(45.6±2.8)歲；維持透析治療時間(5.8±1.7)年(3個月～10年)。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過(倫科批字[2017]第33號)。

1.4護理方法 所有患者均采用德國貝朗公司提供的Dialog+血液透析機進行透析，透析血流量200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min，透析液為碳酸氫鹽溶液。

1.4.1對照組 透析過程中予以常規(guī)護理，包括完善治療前各項準備工作，治療期間密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，對患者進行相關健康宣教，講解治療期間注意事項，若出現(xiàn)異常需配合醫(yī)師積極處理，同時給予心理疏導、飲食指導、運動指導。

1.4.2觀察組 透析過程中予以流程管理護理干預。具體操作如下：①完善流程管理標準。參照國內(nèi)外血液透析相關管理規(guī)則，并結(jié)合我院實際情況，制定并完善各項工作管理標準，包括患者接診、透析器及管路沖洗、上下機流程、穿刺和置管流程、血透操作流程、手衛(wèi)生流程、安全管理及應急預案等，確保護理人員在工作中嚴格按照流程操作；在患者簽署血透知情同意書基礎上，增加創(chuàng)傷治療、風險治療方案治療同意書，并在簽署前對患者詳細講解相關風險及注意事項。②完善識別查對流程。護士接到患者后，為患者進行編號管理，包括病歷本、透析器、治療單等，以便于存取血透儀器，減低取用儀器或上機錯誤發(fā)生，并可提高血透工作效率；治療前詳細核對患者姓名及透析器標識，根據(jù)臨床醫(yī)師制定的治療方案設置透析器相關參數(shù)，并由2名護士交叉核對，無誤后方可上機；待上機后，由2名護士交叉核對血管通路各個部位操作有無差錯或遺漏，預防參數(shù)設置錯誤、旁路接錯、連臺未清零等風險事件發(fā)生。③完善管理流程護理人員管理。明確血透治療室護士的崗位職責，每個護士有固定的任務和職責，以提升自身責任，并制定各項工作操作考核標準及績效考核制度；根據(jù)護理人員數(shù)量合理排班，保證護理工作有序進行，使在班護士能分機到具體責任人，由責任護士對所管患者及血液透析儀器全面負責，對涉及多名護士交接工作，應規(guī)范護理交接工作，及時、準確、規(guī)范書寫病歷。④完善管理流程質(zhì)量管控。由護士長帶隊組建護理質(zhì)量管控小組，在血透治療室日常運行中，檢查護士各項操作執(zhí)行情況，尤其對疑難病例、治療難度大的患者進行重點質(zhì)量把關，確保護理人員嚴格按照規(guī)范流程完成各項操作，并有助于及時發(fā)現(xiàn)并糾正護理風險，提高治療安全性；所有護士每個月進行一次專業(yè)知識培訓，包括血透治療專業(yè)理論、操作技能實踐、院感防控等，以更新護士的知識技能，同時，對我院及其他醫(yī)院過往風險事件、相關并發(fā)癥進行總結(jié)歸納分析，找出工作中存在的問題，分析問題原因，提出整改方案，并在后續(xù)執(zhí)行中再次評估整改效果，以確保工作質(zhì)量得以持續(xù)提高，并可樹立護士的安全意識，提高護士責任意識和預防及處置能力，保障患者血透治療安全性。

1.5觀察指標

1.5.1護理效果 統(tǒng)計2組透析6個月內(nèi)護理風險事件、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.2護理質(zhì)量 參照《中國醫(yī)院協(xié)會團體標準——中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-20部分:患者服務血液凈化》[3]制定護理質(zhì)量評定量表，該量表包含10個項目，分別為專業(yè)護理操作、感染控制、風險意識、環(huán)境/用品/設備管理、崗位職責、操作流程、透析治療監(jiān)護、安全防護、文件書寫、持續(xù)質(zhì)量改進，每個項目按質(zhì)量把控從低到高分別計分為0，5，10分，總得分100分，得分越高提示護理質(zhì)量越高。

1.5.3護理滿意度 采用調(diào)查問卷評估患者護理滿意度，該調(diào)查問卷設置5個帷幕，分別為護理操作服務、護理風險管理、并發(fā)癥發(fā)生情況、宣教服務、護理服務態(tài)度，每個帷幕各20分，其中非常滿意100～90分，基本滿意<90～60分，一般<60～40分，不滿意<40分?？倽M意率=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學方法 通過SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例(%)表示，比較采用2檢驗；計量資料以表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組護理效果比較 觀察組護理風險事件率及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1及表2。

表1 2組血液透析患者維持透析6個月內(nèi)護理風險發(fā)生情況比較 例(%)

表2 2組血液透析患者維持透析6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.22組護理質(zhì)量比較 2組護理后護理質(zhì)量評分均明顯提高(P均<0.05)，且觀察組護理后的質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組血液透析患者維持透析6個月內(nèi)護理質(zhì)量評分比較分)

2.32組護理滿意度比較 觀察組護理總滿意率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血液透析患者維持透析6個月內(nèi)護理滿意情況比較 例(%)

3 討 論

血液透析是一項專業(yè)性較強、技術(shù)難度較大、操作較復雜的治療方式，加之患者多伴有嚴重基礎疾病，在血透期間病情變化快，若護士在某一護理操作環(huán)節(jié)中出現(xiàn)紕漏，往往增加治療風險性和相關并發(fā)癥發(fā)生率，繼而影響治療效果，增加透析風險，嚴重者甚至可造成患者死亡，引起醫(yī)療糾紛[4-6]。以往

常規(guī)護理措施是保障血液透析治療運行的基礎護理，未形成系統(tǒng)化流程，存在權(quán)責不明確、查對不當、交接不清等護理缺陷，且部分護士專業(yè)能力不足，未及時更新護理?？评碚撝R和操作技能，而不適合工作繁瑣、風險較高的血液透析護理管理，不能滿足實際所需[7-8]。因此，對血液透析治療患者應給予高質(zhì)量的護理支持，科學優(yōu)化護理工作流程，動態(tài)監(jiān)測各個操作環(huán)節(jié)，以提高護理安全，保障治療順利進行，延長患者生存期。

流程管理最早起源于上世紀末經(jīng)濟管理學領域，是一種通過規(guī)范、科學、專業(yè)的業(yè)務流程，持續(xù)提高業(yè)務績效的管理方法。近年來，臨床醫(yī)學將該管理模式應用于臨床護理中，對護理流程進行詳細規(guī)范，明確規(guī)劃步驟，使之具有規(guī)范性、系統(tǒng)性和目的性，從而為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的、持續(xù)的、動態(tài)層次化的護理服務，以提高護理質(zhì)量，減少不良事件和并發(fā)癥發(fā)生，改善患者滿意度[9-10]。相關研究證實，基于流程管理模式開展的各種護理干預可有效降低血液透析患者的感染率，減少不良事件發(fā)生，患者護理滿意度高[11-13]。

本研究查閱大量文獻，明確規(guī)劃護理流程步驟，科學優(yōu)化各項護理操作流程，結(jié)果顯示，觀察組護理風險事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。提示相較于常規(guī)護理方式，流程管理護理通過完善各項管理章程，為流程管理開展提供基礎，促使血透治療相關護理工作流程化，并重視血透治療各個環(huán)節(jié)完成情況，使護士更為明確自身工作職責，認真完成每一項護理操作；在血透治療室工作高峰期時，加強各項核對及病歷記錄，有助于保障治療安全性；同時，通過對高風險工作進行重點規(guī)范、對疑難病例及治療難度大的患者進行重點督導等措施，更好地避免護士自身因素干擾，減少人為操作疏忽所致的風險事件和并發(fā)癥，以進一步提高了護理效果。

在開展流程管理中，本研究強調(diào)上下機流程、血透操作流程等各項流程制定、執(zhí)行和監(jiān)管工作，使血透治療室護士嚴格執(zhí)行各項操作流程，以提升護士的業(yè)務能力和責任意識，減少血透治療相關風險事件發(fā)生，同時，通過定期進行考核，持續(xù)性地提高護理質(zhì)量；為患者進行編號管理，避免發(fā)生差錯，同時有助于提高護理服務效率；另外重視更新護士專業(yè)知識，開展護理質(zhì)量分析會，拓寬有效學習和提升的途徑，提升整體護理技能，為患者提供更為專業(yè)規(guī)范的護理服務；并根據(jù)在班情況，合理分布責任護士，在明確護士崗位職責的同時，還能確保護士能保質(zhì)保量地順利完成各項護理工作。有研究認為，建立護理風險流程可減少護患糾紛，提高護理滿意度[14-15]。本研究在流程管理中，于常規(guī)治療知情同意書的基礎上，完善相關風險告知同意書，并講解其風險及注意事項，使患者做好相關心理準備，主動規(guī)避相關風險；同時培訓護士要有責任感和風險防范意識，有效規(guī)避護理風險。結(jié)果顯示，觀察組護理質(zhì)量評分、護理滿意度均明顯高于對照組。提示開展流程管理確實可以增強護士及患者的風險防范意識，減少護患糾紛，提高護理滿意度。

綜上所述，流程管理護理用于血液透析患者能明顯減少護理風險事件及相關并發(fā)癥發(fā)生，可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，繼而有利于提高護理質(zhì)量和護理滿意度。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。