崔 晨,姚福梅

(大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

竇性心動(dòng)過(guò)緩是心內(nèi)科常見(jiàn)多發(fā)癥之一，當(dāng)心率低于50次/min時(shí)，常影響患者心肌供血，而引起休克、心功能障礙等，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致猝死。目前臨床尚無(wú)特效治療方案，多采用阿托品等藥物及原發(fā)疾病治療，必要時(shí)需安裝起搏器，但藥物治療難以達(dá)到理想的治療效果，且長(zhǎng)期用藥毒副作用較大，而起搏器價(jià)格較貴[1]。中醫(yī)在治療竇性心動(dòng)過(guò)緩中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)認(rèn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩多因心陽(yáng)不足，氣血運(yùn)行無(wú)力，加之素體陰盛陽(yáng)衰，易寒凝血脈，使心氣推動(dòng)乏力，故脈來(lái)遲緩，因此臨床應(yīng)以調(diào)暢氣血、振奮心陽(yáng)、溫陽(yáng)復(fù)脈為治療原則[2]。補(bǔ)中益氣湯是升陽(yáng)舉陷的補(bǔ)益劑，麻附辛湯是溫經(jīng)散寒的解表劑，兩方劑合用有助于溫通心陽(yáng)，調(diào)暢氣血而復(fù)脈。本研究對(duì)近年我院收治的65例陽(yáng)氣虧虛型竇性心動(dòng)過(guò)緩患者輔以補(bǔ)中益氣湯合麻附辛湯治療，以分析中醫(yī)治療該證的作用機(jī)制，評(píng)估其恢復(fù)心率及心臟自主神經(jīng)功能的作用，為臨床探索一條新的治療途徑提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合第9版《內(nèi)科學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)、反復(fù)檢查確診；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為陽(yáng)氣虧虛型，癥見(jiàn)心悸，神疲乏力，面色白，形寒肢冷，憋喘，氣短，胸痛，自汗，舌邊有齒印，苔薄白或薄白膩，脈緩或遲；③臨床表現(xiàn)為頭暈、心悸、氣短、胸痛、昏厥等癥狀；④心電圖顯示竇性心律，心率42～51次/min，PR間期>0.12 s；⑤均未接受起搏器治療；⑥年齡22～78歲；⑦病程1～15年。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、呼吸功能障礙及免疫功能障礙者；②因服用利血平、血鉀過(guò)高、甲狀腺功能減退、顱內(nèi)壓增高等全身性疾病、慢性疾病、藥物因素所致的竇性心動(dòng)過(guò)緩者；③伴有其他心臟疾病、心功能≥Ⅲ級(jí)、3級(jí)高血壓者；④伴有惡性腫瘤、全身或局部感染病史者；⑤顯著竇性心律過(guò)緩、竇性停搏而需安裝人工心臟起搏器者；⑥孕婦及哺乳期婦女；⑦精神疾病史及意識(shí)障礙者；⑧對(duì)本研究用藥過(guò)敏或不耐受者；⑨因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)而終止治療者；⑩正接受其他臨床試驗(yàn)研究者。

1.3一般資料 選擇2018年7月—2019年6月我院收治的130例竇性心動(dòng)過(guò)緩患者。按照隨機(jī)平行分組法分為2組：觀察組65例，男33例，女32例；年齡52～73(65.3±2.7)歲；病程1～11(7.2±1.5)年；病情：原發(fā)性高血壓20例，冠心病13例，心肌病10例，心肌炎8例，病竇綜合征5例，原因不明9例。對(duì)照組65例，男34例，女31例；年齡55～78(67.2±2.8)歲；病程2～15(7.7±1.2)年；病情：原發(fā)性高血壓23例，冠心病14例，心肌病8例，心肌炎6例，病竇綜合征4例，原因不明10例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018019Z)。

1.4治療方法 對(duì)照組予以常規(guī)西醫(yī)綜合治療，包括硫酸阿托品片(山東仁和堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020784，規(guī)格：0.3 mg/片)口服，0.6 mg/次，3次/d；消旋山莨菪堿片(江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32023656，規(guī)格：10 mg/片)口服，10 mg/次，3次/d；鹽酸異丙腎上腺素片(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021929，規(guī)格：10 mg/片)舌下含化，10 mg/次，3次/d；辛伐他汀膠囊(南通華山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010170，規(guī)格：10 mg/粒)口服，10 mg/次，1次/d，晚餐時(shí)服用；原發(fā)性高血壓者加苯磺酸氨氯地平分散片(南通久和藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080298，規(guī)格：5 mg/片)口服，5 mg/次，1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上予補(bǔ)中益氣湯合麻附辛湯加減治療，組方為黨參、黃芪各15 g，柴胡、炙甘草各12 g，白術(shù)、當(dāng)歸各10 g，升麻、陳皮各6 g，麻黃6 g，制附子9 g，細(xì)辛3 g。隨癥加減：神疲乏力，面色白、氣短加黃芪、人參各8 g；胸痛者加丹參、桃仁各6 g；心悸者加大尾、香附各5 g；形寒肢冷者加肉桂6 g；陽(yáng)虛甚者加枳實(shí)、檀香各9 g。水煎取汁，每日1劑，分早晚溫服。2組均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo) ①2組分別于治療前后各連續(xù)3 d中的固定時(shí)間段(8：00—9：00)采用動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)量靜息狀態(tài)下的心率，每次監(jiān)測(cè)10 min，共檢測(cè)3次，取3次測(cè)量平均值，記為即刻心率平均值；并測(cè)量治療前后24 h總心率。②采用SCFT心臟自主神經(jīng)功能檢測(cè)法，檢測(cè)2組治療前后心臟自主神經(jīng)功能，包括深呼吸心率差、立臥位心率差、起立后第30次、第15次心搏時(shí)RR間期比值(30/15比值)、乏氏指數(shù)。③記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《美國(guó)心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防項(xiàng)目指南》[5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評(píng)定臨床療效。臨床控制：主要癥狀均消失，靜息心率≥60次/min，心率恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分減少>90%～100%；顯效：主要癥狀明顯改善，靜息心率可達(dá)到50～59次/min，心率較治療前增快≥10次/min，中醫(yī)癥狀積分減少>60%～90%；有效：主要癥狀有所改善，靜息心率可達(dá)到45～50次/min，心率較治療前增快≥5次/min，中醫(yī)癥狀積分減少40%～60%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重，較治療前減慢≥5次/min，中醫(yī)癥狀積分減少<40%?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組內(nèi)組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率為90.8%，高于對(duì)照組的76.9%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組陽(yáng)氣虧虛型竇性心動(dòng)過(guò)緩患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.22組治療前后心率比較 2組治療后的即刻心率平均值、24 h總心率均高于治療前(P均<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組陽(yáng)氣虧虛型竇性心動(dòng)過(guò)緩患者治療前后心率比較

2.32組治療前后心臟自主神經(jīng)功能比較 2組治療后的深呼吸心率差、立臥心率差、30/15比值、乏氏指數(shù)均高于治療前(P均<0.05)，觀察組治療后的各心臟自主神經(jīng)功能各指標(biāo)均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組陽(yáng)氣虧虛型竇性心動(dòng)過(guò)緩患者治療前后各心臟自主神經(jīng)功能檢測(cè)指標(biāo)比較

組別例數(shù)30/15比值治療前治療8周后tP乏氏指數(shù)治療前治療8周后tP觀察組651.015±0.0041.314±0.00310.365<0.051.21±0.151.29±0.1210.692<0.05對(duì)照組651.029±0.0051.213±0.0026.226<0.051.19±0.171.21±0.137.254<0.05t0.8216.4490.7366.939P>0.05<0.05>0.05<0.05

2.42組治療安全性觀察 2組均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，且經(jīng)心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)檢查無(wú)異常改變。

3 討 論

竇性心動(dòng)過(guò)緩是臨床常見(jiàn)的緩慢性心律失常之一，可見(jiàn)于健康人群，亦可見(jiàn)于因器質(zhì)性心臟病變、嚴(yán)重缺氧、顱內(nèi)壓增高、甲狀腺功能減退等疾病所致的病理性改變。患者無(wú)特殊臨床癥狀無(wú)需治療，但若在心率低于50次/min，同時(shí)伴有心悸、乏力、心絞痛、氣喘、昏厥等臨床表現(xiàn)時(shí)，必須予以積極治療預(yù)防病情進(jìn)展[7-9]。目前臨床以消除竇房結(jié)病理改變、恢復(fù)正常起搏和傳導(dǎo)功能為主，多采用阿托品、氨茶堿、麻黃素、異丙腎上腺素等藥物治療，并對(duì)患者原發(fā)疾病積極治療，以調(diào)節(jié)腺苷代謝，改善心臟傳導(dǎo)，提高起搏細(xì)胞舒張期自動(dòng)去極化速度，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺氧缺血，提高細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度，以此達(dá)到穩(wěn)定正常起搏、提高心率的治療目的；若患者病情嚴(yán)重，出現(xiàn)顯著竇性心律過(guò)緩、竇性停搏，可考慮安裝人工心臟起搏器[10-11]。然而，長(zhǎng)期西藥治療的毒副作用較大，患者治療依從性較差，且易出現(xiàn)停藥后病情復(fù)發(fā)現(xiàn)象，因此如何安全、有效治療竇性心動(dòng)過(guò)緩則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題之一。

中醫(yī)認(rèn)為，竇性心動(dòng)過(guò)緩屬于“胸痹”“心悸”“虛勞”“遲脈癥”等范疇，多因素體虛弱、久病失養(yǎng)、先天不足、年高臟器衰弱等原因，令心陽(yáng)虛弱，宗氣不足，胸陽(yáng)不振，氣血運(yùn)行無(wú)力，使心失滋養(yǎng)，故而搏動(dòng)無(wú)力，心動(dòng)失常；加之患者素體陰陽(yáng)升降失司，陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)生，導(dǎo)致寒凝血滯，從而進(jìn)一步耗損心陽(yáng)，并使心氣推動(dòng)無(wú)力，阻遏心氣，血行更加澀滯，令搏動(dòng)紊亂，最終引發(fā)疾病[12-14]。故此，臨床應(yīng)以調(diào)暢氣血、振奮心陽(yáng)、溫陽(yáng)復(fù)脈為治療原則。本研究采用補(bǔ)中益氣湯合麻附辛湯輔助治療，其中補(bǔ)中益氣湯為補(bǔ)益劑，具有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷之功效，方中黃芪為君藥，可補(bǔ)肺氣，益中氣，升清陽(yáng)，對(duì)清陽(yáng)下陷諸癥具有補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表之效；黨參、白術(shù)、炙甘草為臣藥，其中黨參可補(bǔ)氣培元，白術(shù)可健脾益氣，上述諸藥可增強(qiáng)君藥補(bǔ)益中氣之功，為臣藥；陳皮可理氣和胃，調(diào)理氣機(jī)，有助于升陽(yáng)降濁，并可使諸藥補(bǔ)而不滯；柴胡、升麻兩藥皆有升提之力，助君藥升提下陷之中氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)助黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；以上諸藥共為佐藥；炙甘草為使藥，以調(diào)和諸藥。該方劑可使氣虛得補(bǔ)，氣滯得行，氣陷得升，有助于補(bǔ)中益氣，使心陽(yáng)復(fù)，脈緩可愈。麻附辛湯為解表劑，具有溫經(jīng)散寒、助陽(yáng)解表之功效，方中麻黃辛溫散寒，通九竅，調(diào)血脈，祛寒邪；制附子為辛熱之品，可溫經(jīng)助陽(yáng)，以鼓邪外出，且在溫散寒邪的同時(shí)恢復(fù)五臟陽(yáng)氣；細(xì)辛通徹表里，外解太陽(yáng)之表，內(nèi)散少陰之寒，既能助麻黃發(fā)汗解表，又助附子溫經(jīng)散寒。該方劑性溫辛散，是溫經(jīng)散寒、宣通氣血之要藥，三藥合用助陽(yáng)解表，使里寒為之散逐，以溫通心陽(yáng)。補(bǔ)中益氣湯合麻附辛湯可振奮氣血，透達(dá)營(yíng)衛(wèi)，有助于振奮心陽(yáng)，溫通經(jīng)脈，調(diào)暢氣血而復(fù)脈。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，補(bǔ)中益氣湯中溫陽(yáng)益氣的藥物有助于擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加局部冠脈血流量，改善心肌營(yíng)養(yǎng)，提高心肌細(xì)胞代謝及補(bǔ)償能力，以增強(qiáng)竇房結(jié)興奮性，且可增加鈣離子內(nèi)流，改善心肌細(xì)胞代謝，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，提高心肌cAMP，增強(qiáng)心肌組織總SOD活力，減輕心臟后負(fù)荷，從而有助于增強(qiáng)心肌收縮力和增加心排血量，改善心肌缺血，促進(jìn)竇房傳導(dǎo)，提高基礎(chǔ)心率[15-17]；麻附辛湯對(duì)心臟自主神經(jīng)功能有興奮作用，使細(xì)胞靜息電位升高，有助于細(xì)胞除極，縮短心肌不應(yīng)期，以提高心率，且可增強(qiáng)心臟收縮，降低外周血管阻力，增加心排血量，降低心肌耗氧量，改善血液循環(huán)，并可提高竇房結(jié)頻率，改善竇房結(jié)周?chē)M織功能，以提高心率[18-20]。

心率降低是竇性心動(dòng)過(guò)緩的典型表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)即刻心率平均值、24 h總心率有助于評(píng)估病情變化。心血管系統(tǒng)由神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)，其中以心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)為主導(dǎo)作用。當(dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，會(huì)使其調(diào)節(jié)的心血管系統(tǒng)發(fā)生紊亂，深呼吸心率差、立臥心率差、30/15比值可反映交感神經(jīng)功能，乏氏指數(shù)可反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)情況，上述四項(xiàng)指標(biāo)敏感反映心臟自主神經(jīng)功能，陽(yáng)性率在80%左右。該檢測(cè)無(wú)需復(fù)雜設(shè)備，且屬于無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，但存在特異性相對(duì)較差的弊端。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、即刻心率平均值、24 h總心率、深呼吸心率差、立臥心率差、30/15比值、乏氏指數(shù)均高于對(duì)照組，2組均未發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。提示相較于常規(guī)西醫(yī)綜合對(duì)癥治療，輔以補(bǔ)中益氣湯合麻附辛湯治療陽(yáng)氣虧虛型竇性心動(dòng)過(guò)緩患者的療效更為確切，通過(guò)不同用藥機(jī)制有助于進(jìn)一步調(diào)節(jié)心率，并可改善心臟自主神經(jīng)功能，且中西醫(yī)用藥未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。