朱倩夢,陳晴玥,虞 萍,周玉珍,顧曉楓

(蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 蘇州 215101)

子宮肌瘤好發(fā)于30～50歲育齡期女性, 是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。隨肌瘤增大，可引起月經改變、盆腔疼痛及壓迫癥狀，對有生育要求的患者甚至可引起流產、不孕等[1]。近年來高強度聚焦超聲被廣泛應用于治療子宮肌瘤，具有無創(chuàng)、安全、有效和快速恢復的優(yōu)點[2]。但高強度聚焦超聲治療后仍有一定的復發(fā)率及再手術率[3]，故而仍需探索減少高強度聚焦超聲后再干預的方法。子宮肌瘤屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”范疇。筆者長期從事吳門醫(yī)派士材學派傳承研究，系統(tǒng)整理挖掘學派學術思想，通過文獻研究發(fā)現吳門醫(yī)派士材學派清代醫(yī)家蔣示吉擅以調理沖任、扶正補虛、消癥化瘀為大法辨治癥瘕，其著作所載醫(yī)案驗方擬名為“蔣氏扶正消癥方”。本研究觀察了蔣氏扶正消癥方聯合高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的療效，以冀能進一步改善子宮肌瘤的治療效果，提供更有效、安全的治療方式，現將結果報道如下。

1 資料及方法

1.1納入標準 ①子宮肌瘤經過彩色超聲及盆腔MRI檢查確診，術前定位確定有足夠安全聲通道;②患者自愿接受高強度聚焦超聲治療并接受定期隨訪，在參加本研究前均未行任何治療;③單發(fā)肌瘤直徑在2～10 cm；多發(fā)肌瘤在3個以內；漿膜下非帶蒂的肌瘤及子宮肌壁間肌瘤;④治療期間無流產、妊娠或者月經來潮等情況;⑤除外可疑惡性腫瘤。

1.2排除標準 ①帶蒂漿膜下子宮肌瘤者；②急性感染性疾病未控制或慢性盆腔感染致盆腔器官嚴重粘連者；③有腹部放療史者；④合并嚴重重要器官器質性病變者；⑤下腹部多次大手術及盆腔內有金屬植入物者；⑥有嚴重高血壓等造影劑禁忌疾病者。

1.3一般資料 納入2018年10月—2019年10月在我院婦產科進行治療的子宮肌瘤患者80例，按治療方法不同分成對照組40例和聯合組40例，2組年齡、懷孕次數、生育次數、肌瘤數量、肌瘤大小、肌瘤位置比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過(20180901)。

表1 2組子宮肌瘤患者基本情況比較

1.4治療方法

1.4.1對照組 采用重慶海扶(HIFU)科技股份有限公司生產的JC200聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)進行高強度聚焦超聲治療。治療前完善相關檢查并做好腸道準備工作?；颊呷「┡P位，治療區(qū)浸泡于脫氣水中；治療中給予咪達唑侖、芬太尼以維持患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)。適度充盈膀胱實施熱輻照射治療。超聲頻率為1.6 MHz、晶片直徑150 mm、焦距120 mm，采用點累積方式治療。治療參數：輸入功率為350～400 W，以定點點掃為主。試探劑量投放基本原則：選擇好感興趣區(qū)域后進行試探治療(因為不同患者耐受的比例不一樣)?；颊呔鶈渭冃蠬IFU術治療，術后未口服藥物。

1.4.2聯合組 在高強度聚焦超聲術后第1天起口服蔣氏扶正消癥方。組方：三棱6 g、莪術6 g、丹皮10 g、桃仁6 g、川芎10 g、當歸10 g、白術10 g、黃芪15 g、木香6 g、桂枝10 g、延胡索10 g、鱉甲10 g。每日1劑，水煎分2次服，經期停藥，服藥3個月。

1.5觀察指標

1.5.1肌瘤體積 分別在治療前、治療3個月后用彩色多普勒或者盆腔MRI測量肌瘤的三維徑線，肌瘤體積計算公式：V(cm3)=0.523 3 abc(a、b、c分別為病灶的長徑、左右徑及前后徑)。

1.5.2中醫(yī)癥狀積分 分別于治療前、治療3個月后對子宮肌瘤情況(按0，2，4，6分評定)及伴隨癥狀(包括月經量、經期延長情況、經色經質改變、乳房脹痛、漏下不止、肛門下墜、白帶量多、小腹脹痛、舌苔脈象，按0，1，2，3分評定)進行評分，計算總分，評分越高病情越重。

1.5.3肌瘤療效 痊愈:肌瘤消失；顯效: 肌瘤縮小1/2以上(含1/2)；有效: 肌瘤縮小1/3以上(含1/3)；無效: 肌瘤縮小1/3以下。痊愈+顯效+有效為總有效。

1.5.4中醫(yī)癥狀療效 痊愈:臨床療效指數≥90%；顯效: 臨床療效指數≥70%～90%；有效: 臨床療效指數≥30%～70%；無效:臨床療效指數低于30%。臨床療效指數=(治療前中醫(yī)癥狀積分-治療后中醫(yī)癥狀積分)/治療前中醫(yī)癥狀積分×100%。痊愈+顯效+有效為總有效。

2 結 果

2.12組治療前后肌瘤體積比較 治療3個月后，2組子宮肌瘤均明顯減小(P均<0.05)，且聯合組明顯小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組子宮肌瘤患者治療前后肌瘤體積比較

2.22組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療3個月后，2組中醫(yī)癥狀積分均明顯降低(P均<0.05)，且聯合組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組子宮肌瘤患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.32組肌瘤療效比較 聯合組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組子宮肌瘤患者治療3個月后肌瘤療效比較

2.42組中醫(yī)癥狀療效比較 聯合組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組子宮肌瘤患者治療3個月后中醫(yī)癥狀療效比較

3 討 論

高強度聚焦超聲介導的腫瘤消融，是通過一定的聚焦方式將體外低能量的超聲波聚焦到體內，形成一個能量高度集中的區(qū)域，應用高強度聚焦超聲的熱效應、空化效應等使靶點組織失去生物學活性[4-5]。然而高強度聚焦超聲治療后有一定的再干預率，影響高強度聚焦超聲治療效果、增加治療后再干預率可能的原因有以下幾點：①子宮肌瘤組織病理成分差異是影響高強度聚焦超聲消融效果重要原因，普通型相對容易消融，富于細胞型消融相對困難，這可能與復雜的組織結構、解剖位置和血液供應有關[6]。②肌瘤直徑為40～60 mm的肌瘤消融效果最佳，其次為<40 mm的肌瘤，直徑60 mm以上肌瘤消融效果最差，大的肌瘤液化壞死吸收時間更長，影響消融效果[7]。③基于安全性考慮，超聲消融范圍為肌瘤假包膜內消融，因此患者肌瘤周邊或多或少會有瘤組織未被消融，殘留的瘤組織是治療后再干預的危險因素[8]。

歷代中醫(yī)名家在子宮肌瘤的辨治方面積累了豐富的經驗，其中清代吳門醫(yī)派士材學派醫(yī)家蔣示吉擅治子宮肌瘤，其中《醫(yī)宗說約》一書中記載了蔣氏辨治子宮肌瘤的諸多驗案。以方測證，蔣氏認為沖任失調、絡損血瘀是根本病機，扶正消癥方中以黃芪、白術、當歸補益陽明脾胃之氣血，脾胃得健則氣血生化無窮，沖脈血海得養(yǎng)；女子性陰易郁，郁則氣滯，沖脈通于厥陰肝，肝氣郁滯日久必入血絡，方以川芎、丹皮、桃仁、莪術、三棱活血行氣消癥，延胡索化瘀止痛，從厥陰論治，破氣破血以通絡。桂枝辛甘而溫，溫通血脈以行瘀滯，木香理氣開滯，鱉甲軟堅散結。諸藥合用，共奏調理沖任、扶正補虛、消癥化瘀之功。

本研究結果顯示，聯合組患者治療后肌瘤體積明顯小于對照組，中醫(yī)癥狀積分明顯低于對照組，治療療效明顯優(yōu)于對照組。提示蔣氏扶正消癥方聯合高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的效果優(yōu)于單獨高強度聚焦超聲治療。聯合治療療效更佳的原因可能有如下幾點：①子宮肌瘤的形成與發(fā)展是由于組織中出現Bcl-2基因突變而導致過度表達, 從而抑制了肌瘤細胞的凋亡, 并使細胞生存的時間加長, 導致了細胞堆積[9]。王玉鳳等[10]研究表明高強度聚焦超聲治療可抑制子宮肌瘤組織中Bcl-2表達，但無法拮抗Bcl-2抑制細胞凋亡的作用。而蔣氏方中黃芪有效成分黃芪多糖對體內激素水平具有調控作用，能夠促進子宮肌瘤細胞凋亡，并能夠調控細胞凋亡相關通路中p53、Bcl-2、Bax蛋白的表達，從而對子宮肌瘤起到一定的抑制作用[11]。兩者在調控細胞凋亡機制方面有協同作用。②肌瘤的病理類型在一定程度上可由MRI反映，T2WI高信號的子宮肌瘤，消融效果不佳且術后容易復發(fā)，可能與其豐富的細胞含量和血供有關[12]。而有研究表明，中藥活血化瘀法可通過降低血清Ang-2、VEGF 水平及子宮內膜MVD等的表達，減少肌瘤血液供應，有效縮小肌瘤瘤體[13]。蔣氏方中所應用的丹參、赤芍、桃仁、莪術、三棱活血化瘀作用強，可減少肌瘤血供，減少高強度聚焦超聲治療后血管重建。同時現代藥理學研究發(fā)現當歸可通過下調VEGF的表達，影響內皮祖細胞的分化和功能，起到抑制腫瘤血管生成的作用[14]。三棱、莪術不僅可通過調控相關凋亡信號轉導通路來促進腫瘤細胞凋亡，還可改善炎性微環(huán)境，抗腫瘤新生血管的生成[15]。③高強度聚焦超聲術后子宮肌瘤的瘤體仍然存在，肌瘤殘留區(qū)細胞并不像消融區(qū)一樣發(fā)生凝固性壞死，而是引起血管源性水腫[16]。殘留瘤體液化壞死吸收時間較長，瘤體越大吸收時間越長，而且超聲消融率低于70%的患者術后殘余瘤組織轉歸并非均呈現縮小的趨勢，有的甚至會持續(xù)增長[8]。從中醫(yī)學分析，殘留的瘤體屬于“瘕病”的范疇?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰:“瘀血留之作瘕, 推婦人有之其證……總由血動乏時,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積,漸成瘕矣。”對于殘留的瘤體，一方面要注重消癥，蔣氏方中川芎、丹皮、桃仁、莪術、三棱活血行氣消癥作用強，起到化瘀散結的作用，促進瘤體的吸收。另一方面要兼顧扶正，所謂正氣愈傷邪氣愈甚，正氣不足會加重本病的進展，方中以黃芪、白術補益，輔助正氣祛邪外出，不僅可以促進術后正氣的恢復，又能增強自身防御能力，從而提高機體對壞死部分的清除作用。全方以補益藥和化瘀藥為主，扶正補虛、消癥化瘀，更好地促進了機體對殘留瘤體的吸收。另外，從藥理學方面分析，莪術-三棱藥對合煎液可下調子宮組織中轉化生長因子-β3、基質金屬蛋白酶-11的表達，對子宮肌瘤起到防治作用[17]；延胡索所含有的有效成分生物堿有止痛、抗腫瘤、消炎等作用[18]；鱉甲多糖能通過增強荷瘤小鼠的特異性免疫功能和非特異性免疫功能抑制腫瘤的生長[19]。綜上，蔣氏扶正消癥方針對病機，起到扶正補虛、消癥化瘀的作用，其可能是通過調控子宮肌瘤凋亡通路、改善微循環(huán)、調節(jié)免疫功能等，作用于肌瘤微環(huán)境以抑制肌瘤進展。蔣氏扶正消癥方與高強度聚焦超聲聯合治療子宮肌瘤，不僅能協同調控細胞凋亡通路、抑制細胞代謝及血管重建，而且可促進機體對殘留瘤體的吸收，彌補單純高強度聚焦超聲治療的不足，起到標本兼治的目的。

本研究表明聯合方案療效顯著，治療安全、療效可靠。但是，仍有許多地方需要完善，如殘留組織吸收情況及吸收機制仍有待進一步研究；蔣氏扶正消癥方對患者雌、孕激素的影響及其治療機制尚未完全明確等。因此，后續(xù)將對更多患者尤其是復發(fā)患者進行更長時間的隨訪研究，探究治療機制、證實治療方案的有效性并提出持續(xù)改進措施。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。