劉 星

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

肝門膽管癌（HC）是指發(fā)生在肝總管和左右肝管的惡性腫瘤。臨床上尚未明確該病的發(fā)病機(jī)制[1]。目前，臨床上主要采用切除手術(shù)對HC 患者進(jìn)行。但該病患者的腫瘤呈浸潤性生長，加之其肝門部血管的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故對其進(jìn)行手術(shù)的難度較大。而且，HC 對化療及放射治療均不敏感，故僅采用切除手術(shù)對此病患者進(jìn)行治療難以使其獲得理想的預(yù)后[2]。本研究主要是探討采用不同的手術(shù)治療HC的臨床療效，并分析可影響該病患者預(yù)后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年1 月至2018 年6 月期間廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院收治的30 例HC 患者為研究對象。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情經(jīng)MRI 檢查、CT 檢查及病理檢查被確診。2）屬于Bismuth- Ⅰ型HC，即其腫瘤位于其左右肝管匯合處以下。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有感染性疾病。2）合并有凝血功能障礙。3）癌細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4）已發(fā)生周圍血管侵犯。將這30 例患者隨機(jī)分為單一組（n=18）和聯(lián)合組（n=12）。兩組患者的性別及年齡等一般資料相比，P ＞0.05，具有可比性。兩組患者的一般資料詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的對比

1.2 方法

單用圍肝門切除術(shù)對單一組患者進(jìn)行治療。手術(shù)的方法為：對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉后，協(xié)助其取平臥位。在患者的右上腹部做一個“L”型切口，經(jīng)該切口探查其腹腔內(nèi)的情況及肝門部腫瘤的大小、有無發(fā)生浸潤，了解其腫瘤與門靜脈及肝動脈的關(guān)系。將離斷線設(shè)定在距離肝門板腹側(cè)1.5 cm 處，向左延伸至矢狀部右側(cè)緣后改為向肝靜脈管方向延伸，向右延伸至右前、右后肝管的分叉部位，并與肝尾狀葉與右后葉的分界線相連。對右后葉門靜脈支進(jìn)行穿刺，確定切除線，再從離斷線的左側(cè)沿肝靜脈管的上緣離斷肝實質(zhì)。在門靜脈的背側(cè)對B2、B3、B4 肝內(nèi)膽管進(jìn)行分離切斷，然后切除膽囊。解剖第一肝門，清掃十二指腸韌帶周圍的淋巴結(jié)。解剖肝管，重建消化道，然后逐層縫合腹部的切口。采用圍肝門切除術(shù)聯(lián)合肝葉切除術(shù)對聯(lián)合組患者進(jìn)行治療。手術(shù)的方法為：在對患者進(jìn)行圍肝門切除術(shù)后，先在其肝尾狀葉（Ⅰ段）的下緣將其肝門板切除，然后分離其肝門板周圍的肝組織，將其肝門板降低2 ～4 cm。最后，切除IVb 段肝葉，逐層縫合腹壁的切口。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對比術(shù)后1 年、術(shù)后2 年兩組患者的生存率和病情的復(fù)發(fā)率。統(tǒng)計這30 例患者的體質(zhì)量、腫瘤的分化程度、腫瘤的TNM 分期、是否發(fā)生血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后3 年的生存率，采用單因素分析法與Cox 多因素分析法分析可影響HC 患者預(yù)后的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s ）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier分析生存率及復(fù)發(fā)率，單因素分析采用log-rank 檢驗，多因素分析采用COX 回歸模型。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1 年、2 年兩組患者生存率及病情復(fù)發(fā)率的對比

術(shù)后1 年、2 年，兩組患者的生存率相比，P ＞0.05。術(shù)后1 年、2 年，與單一組患者相比，聯(lián)合組患者病情的復(fù)發(fā)率均較低，P ＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)后1 年、2 年兩組患者生存率及病情復(fù)發(fā)率的對比[%（n）]

2.2 對可影響這30 例患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

腫瘤分化程度為低分化的患者術(shù)后3 年的生存率低于腫瘤分化程度為中分化及高分化的患者，腫瘤的TNM 分期為1 期的患者術(shù)后3 年的生存率高于腫瘤的TNM 分期為2期及3 期的患者，發(fā)生血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后3 年的生存率均低于未發(fā)生血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，P ＜0.05。體質(zhì)量＜25 kg/m2與體質(zhì)量≥25 kg/m2的患者術(shù)后3 年的生存率相比，P ＞0.05。詳見表3。

表3 對可影響這30 例患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析的結(jié)果

2.3 對影響這30 例患者預(yù)后的危險因素進(jìn)行Cox 多因素分析的結(jié)果

患者發(fā)生血管侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的重要危險因素，P ＜0.05。詳見表4。

表4 對影響這30 例患者預(yù)后的危險因素進(jìn)行Cox 多因素分析的結(jié)果

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療肝膽腫瘤的臨床效果逐步得到提高。Jang 等[3]認(rèn)為，對Ⅰ型及Ⅱ型HC 患者單純進(jìn)行膽管切除術(shù)或聯(lián)合進(jìn)行膽管切除術(shù)與肝葉切除術(shù)的療效相當(dāng)。本次研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1 年、2 年，單一組與聯(lián)合組患者的生存率相比，P ＞0.05。不過，單一組患者病情的復(fù)發(fā)率高于聯(lián)合組患者，P ＜0.05。其原因可能與單純對該病患者進(jìn)行圍肝門切除術(shù)未完整切除其被腫瘤細(xì)胞浸潤的肝組織有關(guān)。術(shù)后，在患者的血管神經(jīng)和肝內(nèi)膽管組織中可能存留了潛在的腫瘤病灶，從而可導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā)。

相關(guān)的研究證實，膽管癌患者腫瘤的大小、腫瘤細(xì)胞是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否侵犯門靜脈、其糖類抗原（CA199）的水平均可影響其預(yù)后[4]。本次研究的結(jié)果顯示，HC 患者發(fā)生血管侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的重要危險因素。其原因為，HC 患者腫瘤的惡性程度若較高，極易侵犯其淋巴血管系統(tǒng)和十二指腸韌帶神經(jīng)系統(tǒng)，并可侵犯其肝實質(zhì)、門靜脈及肝動脈，從而可影響其預(yù)后。另外，患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可反映其腫瘤侵犯的深度。腫瘤侵犯的深度若較深，可累及鄰近的組織器官，影響手術(shù)的效果，從而可影響患者的預(yù)后。因此，在對HC 患者進(jìn)行手術(shù)的過程中，必須科學(xué)地清掃其淋巴結(jié)，以改善其預(yù)后。

本次研究的結(jié)果證實，采用圍肝門切除術(shù)聯(lián)合肝葉切除手術(shù)對HC 患者進(jìn)行治療可降低其病情的復(fù)發(fā)率。HC 患者發(fā)生血管侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的重要危險因素。