蒙建安，吳毅華，黃煜朗

（河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

Lisfranc 關(guān)節(jié)也叫跖跗關(guān)節(jié)，參與組成足的內(nèi)外側(cè)縱弓和中間橫弓，直接影響足的負(fù)重功能[1]。在Lisfranc 關(guān)節(jié)中，第4 及第5 跖跗關(guān)節(jié)（外側(cè)柱）的活動(dòng)度較大，可使足部適應(yīng)不同的地面。Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷在臨床上的發(fā)病率僅為0.2%，易被誤診為急性或亞急性踝關(guān)節(jié)扭傷，從而可引發(fā)慢性殘疾或關(guān)節(jié)炎。對(duì)于穩(wěn)定的、非移位損傷的lisfranc 關(guān)節(jié)損傷患者，可采用保守療法對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)于發(fā)生不穩(wěn)定損傷或經(jīng)保守治療效果欠佳的lisfranc 關(guān)節(jié)損傷患者，常需進(jìn)行復(fù)位固定手術(shù)治療。本研究主要是探討采用C 型臂X 線機(jī)輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月至2019 年7 月期間河池市人民醫(yī)院收治的18 例Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷患者為研究對(duì)象。其中，有男性12 例，女性6 例；其年齡為22 ～41 歲，中位年齡26 歲；其從受傷至接受手術(shù)治療的平均時(shí)間為3 周；其中，有12 例右腳受傷的患者，有6 例左腳受傷的患者；其中，有11 例因跌倒致傷的患者，有7 例因交通事故致傷的患者。在這18 例患者入院后，均對(duì)其進(jìn)行雙足正側(cè)位CT 和（或）MRI 檢查，以確診其病情（其病情均屬于輕微傷害的范圍）。這些患者均未合并有其他損傷或接受過(guò)其他手術(shù)治療。

1.2 方法

對(duì)這18 例患者均采用C 型臂X 線機(jī)輔助下微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。具體的方法為：對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉后，協(xié)助其取仰臥位。在患側(cè)大腿的根部捆扎止血帶，對(duì)下肢進(jìn)行常規(guī)消毒。在C型臂X 線機(jī)透視下用9 號(hào)針頭定位lisfranc 關(guān)節(jié)的位置，并在該關(guān)節(jié)的近端做一個(gè)長(zhǎng)約0.5 cm 的切口。向切口內(nèi)注射生理鹽水，以擴(kuò)張關(guān)節(jié)，將其作為關(guān)節(jié)鏡的觀察通道，以供2.7 mm 關(guān)節(jié)鏡通過(guò)。在lisfranc 關(guān)節(jié)的近端做一個(gè)長(zhǎng)約1 cm 的切口，將其作為工作通道。這兩個(gè)切口的功能可互換，以便使lisfranc 關(guān)節(jié)全程處于可視化的狀態(tài)下。用刨削刀和等離子刀去除撕裂的韌帶和插入的軟組織、小骨碎片，使內(nèi)側(cè)楔骨及第2 跖骨基底部的局部骨面新鮮化。在復(fù)位鉗的輔助下復(fù)位關(guān)節(jié)，再在C 型臂X 線機(jī)的引導(dǎo)下將1.0 號(hào)克氏針從內(nèi)側(cè)楔骨鉆至第2 跖骨基底部的周?chē)缓笱乜耸厢樸@入2.5 mm 的鉆頭，最后擰入螺釘。再次利用關(guān)節(jié)鏡確認(rèn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的空間已縮小。為患者關(guān)閉切口。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行4 周的非負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后，觀察這18 例患者手術(shù)切口的愈合情況、術(shù)前及術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能、足弓高度及疼痛癥狀的改善情況。采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)（AOFAS）踝- 后足評(píng)分系統(tǒng)對(duì)這18 例患者踝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)分?；颊逜OFAS 踝- 后足的評(píng)分越高，表示其踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)這18 例患者術(shù)后疼痛的程度進(jìn)行評(píng)估。患者的VAS 評(píng)分越低，表示其術(shù)后疼痛的程度越輕。

2 結(jié)果

術(shù)后，這18 例患者的切口均Ⅰ期愈合，并進(jìn)行了規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)這18 例患者均進(jìn)行了6 ～24 個(gè)月的術(shù)后隨訪。在術(shù)后前3 個(gè)月，每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1 次隨訪及復(fù)查。在術(shù)后3 個(gè)月后，每3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1 次隨訪及復(fù)查。隨訪結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后這18 例患者Lisfranc的距離較短，其足弓的高度、AOFAS 踝-后足的評(píng)分較高，其VAS 評(píng)分較低，P ＜0.05。詳見(jiàn)表1。隨訪期間，有1例患者在術(shù)后12 個(gè)月出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（表現(xiàn)為行走時(shí)出現(xiàn)輕度中足酸痛，但可忍受）。

表1 這18 例患者的Lisfranc 距離、足弓高度、AOFAS 踝-后足評(píng)分及VAS 評(píng)分（± s ）

表1 這18 例患者的Lisfranc 距離、足弓高度、AOFAS 踝-后足評(píng)分及VAS 評(píng)分（± s ）

指標(biāo) 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后 P 值Lisfranc 距離（mm） 18 4.25±0.31 2.58±0.84 ＜0.05足弓高度（mm） 18 11.83±3.01 20.81±3.34 ＜0.05 AOFAS 踝-后足評(píng)分（分） 18 59.0±5.58 86.1±11.02 ＜0.05 VAS 評(píng)分（分） 18 6.33±0.71 2.01±0.34 ＜0.05

3 討論

Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷在臨床上較為少見(jiàn)。該關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、發(fā)生損傷后患者的傷情隱匿，若未出現(xiàn)明顯的疼痛、腫脹、足部變寬及畸形、足弓塌陷等癥狀，且損傷未對(duì)其Lisfranc 關(guān)節(jié)造成沉重的負(fù)擔(dān)，故其臨床表現(xiàn)僅為輕微的扭傷。有研究報(bào)道顯示，該病的漏診率高達(dá)20%[2]。對(duì)Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行CT 平掃可清晰地顯示其局部損傷的情況，查看其發(fā)生的細(xì)微骨折移位（如≤2 mm 的移位）。也有學(xué)者建議，MRI 檢查在診斷韌帶斷裂方面的靈敏度可高達(dá)94%，故應(yīng)直接對(duì)Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行MRI 檢查。近年來(lái)，有學(xué)者應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)篩查和診斷Lisfranc 損傷。進(jìn)行該檢查所需的費(fèi)用較低，但對(duì)檢查人員技術(shù)的要求較高，且檢查結(jié)果的靈敏度和準(zhǔn)確度均較低，故在臨床上的應(yīng)用較少。

在對(duì)Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，有效地恢復(fù)其患肢足弓的高度，縮小其Lisfranc 關(guān)節(jié)的距離，對(duì)于恢復(fù)其足部的功能具有重要的意義。采用傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位固定手術(shù)治療該病時(shí)，多以患者的跖跗關(guān)節(jié)為中心，在其第1 趾長(zhǎng)伸肌腱的外側(cè)緣做縱形切口，逐層切開(kāi)其皮膚及皮下組織，分離其淺筋膜，暴露其發(fā)生損傷的部位，同時(shí)避開(kāi)其足背神經(jīng)和血管，暴露其Lisfranc 關(guān)節(jié)腔，然后清除其關(guān)節(jié)內(nèi)的碎骨。但該手術(shù)過(guò)程對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，且未對(duì)其骨面進(jìn)行新鮮化處理[3]。Lisfranc 關(guān)節(jié)的間隙較小，適合使用2.7 mm 的小關(guān)節(jié)鏡和2.7 的刨削刀及磨刀。在充分觀察患者關(guān)節(jié)創(chuàng)面的同時(shí)，對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行新鮮化處理，可促進(jìn)其創(chuàng)傷的愈合，加快其術(shù)后恢復(fù)的速度[4]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用C 型臂X 線機(jī)輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療lisfranc 損傷具有切口小、愈合良好等優(yōu)點(diǎn)，可改善患者踝關(guān)節(jié)的功能及足弓的高度，且術(shù)后其疼痛的程度較輕。Lisfranc 損傷的發(fā)病率較低、誤診率及致殘率較高，臨床上對(duì)該病的認(rèn)識(shí)還不全面，此后仍需針對(duì)該病開(kāi)展大樣本的研究。