吳劍簫，鮑虎豹，白建樂(lè)，張東臣，陸 莎，彭 彪

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

肛瘺是指直腸或者肛管與周?chē)つw相通所形成的異常管道，是臨床肛腸科極為常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于20～40歲的青壯年，男性高于女性。有統(tǒng)計(jì)資料顯示[1]，肛腸疾病發(fā)病率可高達(dá)59%左右，而肛瘺則能占到肛腸疾病的11.2%。肛瘺發(fā)生與肛腺感染密切相關(guān),反復(fù)發(fā)生的肛周感染以及破潰流膿是復(fù)雜性肛瘺的主要臨床特點(diǎn)，隨著其遷延不愈，病程延長(zhǎng)，其病情也越來(lái)越復(fù)雜，甚至有癌變之憂(yōu)，因此也被稱(chēng)為“良性癌癥”，手術(shù)切開(kāi)引流是其主要也可以說(shuō)是唯一的徹底治療方式，但同時(shí)肛瘺手術(shù)治療的切口屬于三類(lèi)感染開(kāi)放性切口，受到創(chuàng)面深大，滲出液多，炎癥刺激等多種因素影響，術(shù)后愈合較慢，容易引起感染等不良事件發(fā)生[2]。如何更好地促進(jìn)復(fù)雜性肛瘺患者術(shù)后愈合一直是臨床研究關(guān)注的熱點(diǎn)。2018年8月—2019年6月，我院在常規(guī)術(shù)后換藥處理的基礎(chǔ)上聯(lián)合給予患者加味薏苡附子敗醬散口服治療，獲得較滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在石家莊市中醫(yī)院行手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺患者60例，均符合《大腸肛門(mén)病治療學(xué)》[3]關(guān)于復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：肛門(mén)內(nèi)、外可見(jiàn)3個(gè)及其以上開(kāi)口或是管道穿通超過(guò)2個(gè)間隙或是管道多且有支管橫生或者管道繞肛管而生，形狀好似馬蹄樣，局部反復(fù)流膿，不能收口，肛周疼痛、瘙癢；中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]符合正虛邪戀證。年齡18～60歲；血、尿、糞常規(guī)檢查均在正常范圍；手術(shù)方式均為肛瘺切除掛線(xiàn)術(shù)；無(wú)凝血、肝腎、心肺等功能異常；既往無(wú)肛門(mén)形態(tài)、功能異常；語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常，溝通無(wú)障礙；自愿接受本次研究治療，簽署知情同意書(shū)。排除伴慢性消化系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤者；合并較嚴(yán)重的心、腦等器官異常者；合并結(jié)核、性病等傳染性疾病者；全身代謝性疾病對(duì)傷口愈合造成影響者；備孕、妊娠及哺乳期婦女；研究用藥禁忌證者；依從性差，不能有效配合治療者；精神系統(tǒng)異常者。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組男20例，女10例；年齡23～45(33.3±2.7)歲；術(shù)后創(chuàng)面面積14.2～20.6(17.43±3.07)cm2。治療組男19例，女11例；年齡22～47(33.5±2.4)歲；術(shù)后創(chuàng)面面積15.3～20.5(17.72±2.24)cm2。2組患者性別、年齡、術(shù)后創(chuàng)面面積等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2治療方法 對(duì)照組患者均于手術(shù)當(dāng)天給予抗生素靜脈滴注以抗感染，控制大便每日1次；次日盡可能開(kāi)始正常飲食，大便后常規(guī)中藥外洗；術(shù)后第2天常規(guī)換藥，換藥時(shí)首先應(yīng)用新潔爾滅棉球清潔創(chuàng)面，之后凡士林紗條填塞創(chuàng)面，外以無(wú)菌紗布包扎，2次/d，直至出院時(shí)結(jié)束。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用加味薏苡附子敗醬散口服治療，方劑組成：薏苡仁30 g、制附子9 g、敗醬草20 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g,上述方劑由我院中藥房統(tǒng)一煎制，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)給藥15 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo) ①創(chuàng)面愈合情況：參考《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》[5]評(píng)估2組患者術(shù)后3，7，14，21 d時(shí)創(chuàng)面分泌物、疼痛、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分以及創(chuàng)面面積。創(chuàng)面分泌物評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面未見(jiàn)明顯分泌物計(jì)0分；創(chuàng)面僅有少量分泌物，尚未達(dá)到浸濕一塊紗布程度計(jì)1分；創(chuàng)面分泌物量能夠浸濕一塊紗布計(jì)2分；創(chuàng)面大量分泌物可浸濕2塊或是以上紗布計(jì)3分。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛感計(jì)0分；間歇性疼痛，但患者可耐受，未對(duì)睡眠造成影響計(jì)2分；難以忍受的持續(xù)性疼痛，不能安睡，口服鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解計(jì)4分；持續(xù)性劇烈疼痛，幾乎不能入睡，需要依靠肌注哌替定等藥物緩解疼痛計(jì)6分。創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：生長(zhǎng)狀態(tài)好，手術(shù)創(chuàng)面基本愈合計(jì)為0分；生長(zhǎng)旺盛，可見(jiàn)新鮮紅潤(rùn)肉芽組織計(jì)1分；手術(shù)創(chuàng)面平坦，顏色淡紅，肉芽組織較快生長(zhǎng)計(jì)2分；手術(shù)創(chuàng)面平坦，色白，肉芽組織生長(zhǎng)遲緩計(jì)3分。創(chuàng)面面積測(cè)量方法：囑患者放松，將透明塑料薄膜敷貼于創(chuàng)口部位，沿著創(chuàng)面邊緣進(jìn)行描繪，描繪完成后將塑料薄膜鋪在心電圖描記紙上，根據(jù)其所占據(jù)表格計(jì)算面積數(shù)值。②臨床療效：通過(guò)創(chuàng)面愈合率變化情況對(duì)2組患者治療15 d后療效進(jìn)行評(píng)估，創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-第n天創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。痊愈：臨床癥狀、體征全部消失，創(chuàng)面完全愈合被上皮覆蓋，瘢痕牢固；顯效：臨床癥狀、體征明顯緩解，創(chuàng)面面積減少超過(guò)75%，新生肉芽健康，無(wú)膿性分泌物；有效：臨床癥狀、體征有所緩解，創(chuàng)面面積減少25%～75%，新生肉芽健康，可見(jiàn)少量分泌物；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯變化，創(chuàng)面面積減少不足25%，分泌物較多，有新生肉芽，但生長(zhǎng)極為緩慢。(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%=總有效率。③創(chuàng)面愈合時(shí)間及不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.12組創(chuàng)面愈合情況比較 術(shù)后3 d 2組患者創(chuàng)面分泌物、疼痛、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分以及創(chuàng)面面積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，2組創(chuàng)面分泌物、疼痛、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分以及創(chuàng)面面積均較治療前明顯下降(P均<0.05)，各時(shí)間點(diǎn)時(shí)上述檢測(cè)指標(biāo)治療組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組復(fù)雜性肛瘺患者各時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面愈合情況比較

2.22組臨床療效 治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組復(fù)雜性肛瘺患者治療15 d后臨床療效比較 例(%)

2.32組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療后治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(23.5±5.6)d,對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(27.4±6.2)d。治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.42組不良反應(yīng)比較 治療組患者口服中藥方劑后2例出現(xiàn)輕微胃腸道不適，未經(jīng)處理3 d后自行消失，2組患者均未發(fā)生其他明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

手術(shù)是臨床治療復(fù)雜性肛瘺極為有效的方法，可將病灶徹底切除，但術(shù)后創(chuàng)面較為深大，傷口開(kāi)放性居多，創(chuàng)面污染概率增加，愈合過(guò)程中會(huì)有大量膿腐組織、異常肉芽和過(guò)度增生上皮出現(xiàn)，很大程度上延緩創(chuàng)面愈合時(shí)間。筆者將這一愈合過(guò)程歸于二期愈合，主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：炎癥反應(yīng)相較于一期愈合更加明顯，因創(chuàng)面感染，局部組織容易發(fā)生變性、壞死，將壞死組織徹底清除或是感染有效控制后才會(huì)有新的肉芽組織生長(zhǎng)；創(chuàng)面較大，創(chuàng)面需要從基底部以及邊緣部位逐漸愈合；創(chuàng)面愈合所需時(shí)間長(zhǎng)，極有可能形成較大的瘢痕組織[6]。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合是一種生物學(xué)演變，是機(jī)體整體狀態(tài)在局部的一個(gè)體現(xiàn)，有多重成分參與，這其中既有凝血過(guò)程，炎性反應(yīng)，還囊括了肉芽組織形成、生長(zhǎng)以及皮化[7]。在愈合早期，創(chuàng)面仍有大量壞死組織，此階段最主要的是祛腐提膿，盡可能保證創(chuàng)面清潔，必要時(shí)可用刮匙或剪刀清理創(chuàng)面；愈合中期，此時(shí)已有細(xì)胞增殖或是結(jié)締組織形成，局部出現(xiàn)肉芽組織水腫，此階段應(yīng)以祛腐平胬為主，換藥時(shí)可在水腫部位外敷高滲鹽水紗布以消腫；愈合后期，此時(shí)創(chuàng)面在不斷的收縮和重塑，肉芽生長(zhǎng)緩慢甚至出現(xiàn)停滯現(xiàn)象，創(chuàng)面愈合受阻，此時(shí)應(yīng)以祛腐生肌為主[8-9]。近些年研發(fā)的一些抗菌敷料雖然可以對(duì)創(chuàng)面的感染進(jìn)行預(yù)防，卻不能實(shí)現(xiàn)消腫和加速愈合的作用。因而促進(jìn)術(shù)后的創(chuàng)面快速愈合是目前臨床研究的熱點(diǎn),肛瘺術(shù)后的創(chuàng)面治療是目前的臨床研究的熱點(diǎn)，還需要進(jìn)一步尋求有效的協(xié)同方法。

肛瘺術(shù)后愈合困難與創(chuàng)面感染、大便干結(jié)且次數(shù)多、肛門(mén)濕疹、皮瓣水腫、肛門(mén)狹窄等多因素相關(guān)，但最為重要的原因還是肛瘺本身病程較長(zhǎng)，患者體內(nèi)正氣虛弱，外感毒邪。中醫(yī)學(xué)將肛瘺歸于“金瘡”范疇，《千金翼方》中有寫(xiě)“一切癰疽，皆是瘡瘺根本所患”，明確指出瘺的發(fā)生是癰疽后遺疾患，認(rèn)為肛瘺發(fā)生與外感“濕、熱、毒”邪，內(nèi)正氣虧虛有關(guān)，內(nèi)外相合則病變形成[10]。肛瘺患者多體內(nèi)正氣虧虛，元?dú)馐軗p，氣血虧耗，經(jīng)手術(shù)治療后雖將原有疾患去除，但手術(shù)過(guò)程也不可避免地會(huì)損傷肌膚、筋肉，加重正氣、氣血耗損，出現(xiàn)脈絡(luò)不通、臟腑失調(diào)、氣血瘀滯等現(xiàn)象，同時(shí)糞便也需經(jīng)肛門(mén)而出，對(duì)手術(shù)部位造成反復(fù)的摩擦，進(jìn)一步加重濕熱毒邪滯留，血脈不能充盈流暢，這些都是導(dǎo)致新生肉芽生長(zhǎng)緩慢，創(chuàng)面久不能愈的原因[11-12]。中醫(yī)學(xué)在治療術(shù)后創(chuàng)面愈合方面，無(wú)論采取何種方法均是為了達(dá)到煨膿長(zhǎng)肉這一目的，而正氣充盛是煨膿長(zhǎng)肉的基礎(chǔ)，中藥方劑能通過(guò)溫陽(yáng)補(bǔ)虛、健脾益氣、活血化瘀作用，有效調(diào)節(jié)患者免疫功能，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[13]。

薏苡附子敗醬散最早見(jiàn)于《金匱要略》，方劑僅有薏苡仁、敗醬草以及附子3味藥，但可發(fā)揮強(qiáng)效的清熱祛濕、溫陽(yáng)健脾功效，在“腸癰”的治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。復(fù)雜性肛瘺臨床癥多勢(shì)重，若單純應(yīng)用薏苡附子敗醬散恐有藥力不任之嫌，因此我院通過(guò)對(duì)其組方、現(xiàn)代藥理作用以及臨床應(yīng)用等方面的總結(jié)在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行了類(lèi)藥補(bǔ)充，并將其作為湯劑煎煮口服，以加強(qiáng)藥力，獲得更加滿(mǎn)意療效。方中薏苡仁具有排膿、消癰、止痛功效，同時(shí)還可利腸胃；敗醬草活血排毒、消癰腫作用顯著；附子則能夠辛通助陽(yáng)，化癰排膿；另加白術(shù)健脾祛濕；當(dāng)歸活血止痛。附子大熱，與薏苡仁、敗醬草配伍應(yīng)用除濕活血止痛作用顯著，在配以白術(shù)、當(dāng)歸，整方可發(fā)揮整體調(diào)節(jié)，扶正祛邪，溫陽(yáng)除濕，祛瘀排膿，去腐生肌，散寒止痛功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，薏苡仁能夠抗腫瘤、抗病毒，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；附子也可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，同時(shí)還有舒張血管、鎮(zhèn)痛功效；制附子能降低血清NO、IL-1β水平，有抗炎、消腫作用，但附子主要有效成分有一定的毒性，臨床要嚴(yán)格控制應(yīng)用劑量；敗醬草具有鎮(zhèn)靜、抗菌以及抗病毒等作用，敗醬草蒸餾液對(duì)金黃色葡萄球菌、沙門(mén)菌、鏈球菌等多種細(xì)菌有明顯抑制作用，敗醬草提取物具有抗氧化應(yīng)激作用；白術(shù)煎劑可促進(jìn)胃排空和小腸推進(jìn)，同時(shí)還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抑制白色念珠菌感染作用；當(dāng)歸能夠活化巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，兼具抗自由基以及鎮(zhèn)痛作用[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，2組創(chuàng)面分泌物、疼痛、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分以及創(chuàng)面面積均明顯下降，各時(shí)間點(diǎn)時(shí)上述檢測(cè)指標(biāo)治療組均明顯低于對(duì)照組;治療組治療總有效率明顯高于對(duì)照組；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，僅2例有輕微不良反應(yīng)。說(shuō)明對(duì)復(fù)雜性肛瘺手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)換藥基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用加味薏苡附子敗醬散，能夠通過(guò)對(duì)機(jī)體的整體調(diào)節(jié)，扶正祛邪，明顯緩解炎癥反應(yīng)、減少創(chuàng)面滲出，促進(jìn)腐肉脫落以及新生上皮組織生長(zhǎng)，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合目的，有推廣應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。