彭軍良，張 華，羅正高，魏振瓊，張丹鳳，朱寶國，王 敏，陸金根，張 強(qiáng)，金吉華

(1. 上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201501；2. 云南省景東彝族自治縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 景東 676299；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

環(huán)狀混合痔是肛腸科難治病之一，外科手術(shù)仍然是目前國內(nèi)外公認(rèn)的最有效的治療方法[1-2]。但術(shù)后會出現(xiàn)肛緣水腫、排便困難、肛門疼痛以及便血等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會對傷口愈合及治療效果造成一定的影響[3]。而在環(huán)狀混合痔術(shù)后采用中藥熏洗坐浴可以減輕肛緣紅腫、肛門疼痛，加速創(chuàng)面更快愈合[4]。但傳統(tǒng)熏洗坐浴方法由于中藥煎劑溫度會逐漸下降，因此熏洗功效無法達(dá)到最佳，且容易造成交叉感染和引起肛周濕疹[5]。為了克服傳統(tǒng)中藥坐浴熏洗的缺點(diǎn)，本研究將中藥超聲霧化熏洗用于環(huán)狀混合痔術(shù)后患者，并與傳統(tǒng)中藥坐浴熏洗進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《痔臨床診治指南(2006版)》[6]中環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)(外痔為靜脈曲張性，內(nèi)痔分期為Ⅲ～Ⅳ度，內(nèi)痔痔核不超過4個(gè)，象限不超過2個(gè)點(diǎn)位)，經(jīng)肛門直腸指診檢查證實(shí)患者均具有手術(shù)指征；②年齡18～60歲，性別、民族不限；③患者知情同意并自愿參加本次研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①肛門周圍有嚴(yán)重皮膚病者；②伴肛瘺、肛裂、肛周膿腫、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等其他肛腸疾病者；③伴嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④伴較嚴(yán)重的貧血、血糖控制不佳的糖尿病或低蛋白血癥者；⑤伴認(rèn)知功能障礙、精神障礙以及癔癥等精神疾病者；⑥伴造血系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；⑦妊娠、哺乳期婦女或婦女月經(jīng)期。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) ①在研究期間因病情發(fā)生變化，需要特殊治療者；②對熏洗坐浴中藥不能耐受或嚴(yán)重過敏，不適宜繼續(xù)研究者；③中途自行退出，不能配合治療者。

1.4一般資料 選擇2018年9月—2019年9月在上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科和云南省景東彝族自治縣中醫(yī)醫(yī)院外科初次住院手術(shù)的環(huán)狀混合痔患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成治療組與對照組各50例，2組患者性別、年齡、病程、內(nèi)痔分度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

表1 2組環(huán)狀混合痔術(shù)后患者一般情況比較

1.5治療方法 2組患者入院后完善必要的術(shù)前檢查，在排除手術(shù)禁忌證的情況下，均在骶管阻滯麻醉下，參照文獻(xiàn)[7]方法行內(nèi)套外剝保留齒線術(shù)治療。2組均自術(shù)后第1天起采用中藥熏洗治療，熏洗后用栓劑蘸少量龍珠軟膏(馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z10950017)后納肛，參照文獻(xiàn)[7]給予斂痔散外敷換藥，直至創(chuàng)面愈合。熏洗中藥組成:苦參30 g、黃柏15 g、大黃15 g、蛇床子30 g、白芷15 g、忍冬藤15 g、五倍子30 g、連翹15 g，由上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和云南省景東彝族自治縣中醫(yī)醫(yī)院中藥制劑室水煎制備，用煎藥機(jī)代煎,密封成袋備用，每袋200 mL。

1.5.1對照組 自術(shù)后第1天開始，每天7:30左右進(jìn)行常規(guī)熏洗坐浴。方法:將煎好密封成袋的中藥200 mL倒入坐浴盆中，加入熱水2 000 mL，囑患者坐于坐浴盆架上，讓藥液蒸氣先熏蒸肛門病變部位10 min；待藥液溫度下降至40 ℃(與皮膚溫度相近)時(shí)，再坐浴10 min(以肛門病變部位被藥液浸泡住為度)。每天1次，連續(xù)治療7 d。

1.5.2治療組 自術(shù)后第1天開始，每天7：30左右采用超聲霧化熏洗治療儀(徐州市天馬醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，型號TM-50)配合中藥熏洗治療。方法參考文獻(xiàn)[8]:將煎好密封成袋的中藥200 mL倒入熏洗治療儀藥液杯中，等內(nèi)部浮子浮上來的時(shí)候把藥液導(dǎo)入水盒內(nèi)，和水盒內(nèi)的霧化器保持垂直的狀態(tài)，再把杯蓋蓋上；在座椅上放置一個(gè)一次性隔離墊，協(xié)助患者坐在熏洗椅上，把噴嘴與肛門對齊，按開始鍵，儀器便自動加熱達(dá)到指定溫度(40 ℃左右)，先用臭氧水沖洗2 min，然后超聲霧化熏洗15 min，最后再烘干3 min，結(jié)束時(shí)電源開關(guān)自動關(guān)閉。每天1次，連續(xù)治療7 d。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效 參照文獻(xiàn)[7,9]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)，治療7 d后評定2組療效。治愈:外痔團(tuán)塊、內(nèi)痔脫出、便血、肛門墜脹等癥狀明顯消失，肛門鏡檢測內(nèi)痔已完全萎縮，傷口完全愈合；顯效：癥狀明顯緩解，傷口處全部愈合，肛門鏡檢查內(nèi)痔明顯萎縮；好轉(zhuǎn):癥狀輕度改善，創(chuàng)面愈合緩慢，肛門鏡檢查內(nèi)痔萎縮不明顯；未愈:癥狀無改善，創(chuàng)面不愈合，肛門鏡檢查內(nèi)痔未萎縮。

1.6.2創(chuàng)面愈合時(shí)間 觀察2組患者從術(shù)后第1天起至創(chuàng)面完全上皮化所需要的時(shí)間。

1.6.3術(shù)后主要并發(fā)癥 觀察2組患者術(shù)后第1天、第2天、第3天、第7天上午換藥后30 min肛門疼痛、肛緣水腫、便血情況。肛門疼痛、肛緣水腫、便血評定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[10]制定，見表2。

表2 環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、便血情況評定標(biāo)準(zhǔn)

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究所得數(shù)據(jù)錄入Microsoft Excel表進(jìn)行整理，應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，差異比較選擇2檢驗(yàn)，等級資料選擇非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)假如和方差齊性檢驗(yàn)、正態(tài)性分布檢驗(yàn)不相符，選擇秩和檢驗(yàn)，反之采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療組治愈47例(94%)，顯效3例(6%)；對照組治愈46例(92%)，顯效4例(8%)。2組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間為16～27(18.3±1.8)d，對照組為18～29(22.7±2.7)d，治療組顯著短于對照組(t=9.391，P<0.05)。

2.32組術(shù)后肛門疼痛情況比較 治療組術(shù)后第2天、第3天肛門疼痛程度明顯輕于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組環(huán)狀混合痔術(shù)后患者肛門疼痛情況比較 例

2.42組術(shù)后肛緣水腫情況比較 治療組術(shù)后第3天、第7天肛緣水腫程度明顯輕于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組環(huán)狀混合痔術(shù)后患者肛緣水腫情況比較 例

2.52組術(shù)后便血情況比較 治療組術(shù)后第3天、第7天便血程度明顯輕于低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組環(huán)狀混合痔術(shù)后患者便血情況比較 例

3 討 論

環(huán)狀混合痔臨床上多采用手術(shù)治療，因?yàn)橹毯酥g無明顯分界線或分界不清，故手術(shù)難度比較大，術(shù)后常合并肛門疼痛、肛緣水腫、出血、創(chuàng)面愈合緩慢等并發(fā)癥[11-12]。這些并發(fā)癥可降低患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此防治這些并發(fā)癥的發(fā)生是環(huán)狀混合痔整體治療過程中不可忽視的環(huán)節(jié)[13]。

中藥熏洗坐浴是環(huán)狀混合痔術(shù)后常用的干預(yù)方法，可以減輕術(shù)后肛緣水腫、肛門疼痛，減少便血，有促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用[14]。但傳統(tǒng)中藥熏洗坐浴療法通常采用蹲式或者坐式，由于肛門疼痛及坐浴時(shí)臀部與腹部受到擠壓，患者不能完全放松，因此既不舒服，也不能收到較好的坐浴效果，患者往往難以堅(jiān)持治療；同時(shí)因?yàn)檠醋r(shí)間較長，患者容易產(chǎn)生頭暈、乏力等癥狀，導(dǎo)致安全隱患[3,15]；且在熏洗坐浴過程中,中藥溫度會逐漸變涼，溫水泡浴的效果就不能很好地發(fā)揮，從而難以達(dá)到理想的熏洗效果[15-16]。而采用中藥超聲霧化熏洗，可以通過儀器的超聲霧化系統(tǒng)將中藥進(jìn)行霧化并直接作用于肛門手術(shù)創(chuàng)面，預(yù)先設(shè)定中藥熏蒸坐浴的溫度和時(shí)間，使得患者在整個(gè)治療過程中始終保持在40 ℃左右的恒溫狀態(tài)，從而更好地發(fā)揮中藥熏洗坐浴的療效[15，17]；且超聲霧化熏洗能夠有效地避免局部創(chuàng)口感染，加速創(chuàng)面水腫及滲液快速吸收，促進(jìn)創(chuàng)面更好更快地愈合[18]。另外超聲霧化熏洗之前先使用臭氧可清除肛門創(chuàng)面的細(xì)菌；霧化熏洗處理完畢以后自動進(jìn)行烘干處理，可以防止術(shù)后肛周濕疹的發(fā)生。

本研究所用中藥超聲霧化熏洗方中苦參、黃柏有清熱燥濕、抗菌的作用。其中黃柏對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等具有良好的抗菌作用，能夠抑制肛周炎癥反應(yīng)，防止術(shù)后創(chuàng)面感染，并且能夠改善毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)肛周微循環(huán)，促使皮下滲血吸收，縮短術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間[19-20]?？鄥⒂锌共≡⑸镒饔?，其活性成分氧化苦參堿可促進(jìn)創(chuàng)面損傷的快速愈合[21]。蛇床子可燥濕祛風(fēng)、殺蟲止癢、溫腎壯陽，蛇床子素可以明顯降低因醋酸導(dǎo)致的小鼠扭動頻率，減輕化學(xué)和物理因素引發(fā)的炎癥與疼痛感[22]。白芷具有消腫止痛、解毒排膿、活血化瘀、止血、祛風(fēng)止癢、生肌長肉等功效[23]；現(xiàn)代研究證明，白芷可以顯著延長家兔凝血酶原時(shí)間，白芷浸膏有明顯的縮短動物出血時(shí)間、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間作用，白芷揮發(fā)油具有抗過敏作用[23]。忍冬藤具有清熱解毒、散結(jié)消腫、通經(jīng)活絡(luò)之效，忍冬藤針對葡萄球菌、傷寒桿菌、鏈球菌、痢疾桿菌等有較強(qiáng)的抗菌作用[24-25]。大黃具有活血化瘀、清熱消腫作用；藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大黃中分離出的蓮花掌苷具有鎮(zhèn)痛解熱作用，可以減輕肛緣水腫和肛門疼痛，且大黃對金黃色葡萄球菌和鏈球菌等多種細(xì)菌有抑制作用[26]。五倍子具有解熱毒、散腫瘍、斂瘡生肌、澀腸止瀉、止血等多種功效?，F(xiàn)代研究證明，五倍子對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等均具有明顯的抗菌作用，可以有效減輕創(chuàng)面局部的組織水腫，防止肛門創(chuàng)面感染；五倍子鞣質(zhì)可使肛門創(chuàng)面組織的蛋白凝固并沉積，生成一層薄膜，進(jìn)而減少血液流失，加速血液凝固，從而起到止血的作用[27]。連翹具有清熱解毒、消腫散結(jié)之功，其可通過控制各種信號連接通道影響相關(guān)炎癥介質(zhì)、酶的釋放,從而減輕炎癥反應(yīng)[28]。

本研究結(jié)果顯示，治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對照組，且治療組術(shù)后第2天和第3天肛門疼痛程度、術(shù)后第3天和第7天肛緣水腫及便血程度均明顯輕于對照組。提示在環(huán)狀混合痔術(shù)后采用中藥超聲霧化熏洗治療可明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕術(shù)后肛門疼痛、肛緣水腫、便血，值得臨床應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。