黃林遠，黃江平

（廣西南寧市第二婦幼保健院，廣西 南寧 530200）

0 引言

肺炎是臨床上常見的疾病之一。小兒肺炎引發(fā)的主要原因包括兩類，一類是吸入性肺炎，另一類是感染性肺炎[1]。在感染性肺炎當中最為常見的就是細菌性肺炎，本病缺乏特異性的臨床癥狀和體征，部分患者會出現(xiàn)病情危重情況，病情進展也很快，容易引發(fā)患兒死亡[2]。通常情況下針對細菌性肺炎的治療主要是通過控制患者的炎癥程度，并努力改善通氣功能，對癥治療，積極有效防治其并發(fā)癥[3]。因此，臨床上應該對此病高度關(guān)注。本文分析了我院小兒肺炎患者痰液細菌培養(yǎng)中的病原菌分布情況及其耐藥性，以了解小兒肺炎的細菌學特點，為臨床合理用藥物提供科學依據(jù)，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 標本來源：選擇2017年1月至2019年12月在我院小兒科住院確診的2379例肺炎痰培養(yǎng)及藥敏試驗陽性患兒進行分析，年齡1個月至10歲，其中男孩1355例，女孩1024例。

1.1.2 主要試劑及儀器：痰液細菌培養(yǎng)所用的血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板培養(yǎng)基均購自鄭州安圖公司，使用的試劑是珠海美華公司的MA120微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)的配套試劑。

1.2 檢測方法。標本采集及細菌學檢測均按照SOP文件嚴格執(zhí)行。經(jīng)涂片篩查為合格的的痰標本及時接種于血平板、麥康凱平板培養(yǎng)基，并置于35℃孵化箱內(nèi)培養(yǎng)，18-24 h后觀察菌落形態(tài)和生化特點進行鑒別，并進行革蘭氏染色鏡檢，陽性者再進行藥敏試驗。采用珠海美華公司的MA120微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)對病原菌進行鑒定，藥敏試驗結(jié)果參照來自美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）制定的標準，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922及金黃色葡萄球菌ATCC29213。

2 檢測結(jié)果

2.1 病原菌的分布情況。我院2017年1月至2019年12月兒科2379例痰標本中共分離出病原菌520株，陽性率21.85%，革蘭氏陰性菌為433株，占83.27%，革蘭氏陽性菌75株，占14.42%，真菌12株，占2.31%；革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌203株，占39.04%；大腸埃希菌122株，占23.46%，陰溝腸桿菌43株，占8.27%，銅綠假單胞菌13株，占2.50%，鮑氏不動桿菌13株，占2.50%，粘質(zhì)沙雷菌12株，占2.31%，嗜麥芽寡氧單胞菌10株，占1.92%。革蘭氏陽性菌中，有66株金黃色葡萄球菌，占12.69%；肺炎鏈球菌9株，占1.73%，結(jié)果見表1。

表1 520株病原菌的分布情況（n，%）

2.2 病原菌多重耐藥情況分析。分離的病原菌中多重耐藥菌株共254株，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌最為常見。其中大腸埃希菌97株、肺炎克雷伯菌96株、金黃色葡萄球菌25株、陰溝腸桿菌18株、粘質(zhì)沙雷菌8株，結(jié)果見表2。

表2 幾種常見病原菌多重耐藥情況分析（n，%）

3 討論

小兒肺炎是臨床常見的一種呼吸道疾病，四季都可能發(fā)生，主要由不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應等)所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如心力衰竭、缺氧中毒性腦病及缺氧中毒性腸麻痹等[4-5]。有研究表明，全世界每年約有200萬小于5歲的兒童死于肺炎，占該人群總死亡數(shù)的19%[6]。如果所居住的條件較差，室內(nèi)擁擠且通風不好，容易引發(fā)空氣質(zhì)量不良，從而導致室內(nèi)病原微生物過多存在；此外，對于存在一些基礎(chǔ)病如營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病以及低出生體重兒、免疫缺陷患者等都比較容易引發(fā)肺炎。國內(nèi)多有文獻報道，大腸桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、卡他莫拉菌等是小兒肺炎最常見的病原菌[7-8]。而在本次研究結(jié)果中顯示，我院小兒肺炎最主要的病原菌是革蘭氏陰性桿菌，占83.27%，這些革蘭氏陰性桿菌中以肺炎克雷伯菌為主(39.04%)，其次為大腸埃希菌(23.46%)，這與鐘和悅等[9]報道的基本一致；其它革蘭氏陰性桿菌還有陰溝腸桿菌（8.27%），銅綠假單胞菌（2.50%），鮑氏不動桿菌（2.50%），粘質(zhì)沙雷菌（2.31%），嗜麥芽寡氧單胞菌（1.92%）。流感嗜血桿菌在本組研究中未檢測到，可能是該菌對培養(yǎng)基要求較高，難以成活有關(guān)。本組資料檢出革蘭氏陽性球菌最主要的是金黃色葡萄球菌（12.69%）和肺炎鏈球菌（1.73%）。另外，還檢出12例真菌感染患者，此類患者主要表現(xiàn)有反復感染的情況發(fā)生，且都有長期使用廣譜抗菌藥物和激素類藥物治療史，臨床表現(xiàn)出的癥狀與其他肺炎患兒的癥狀沒有太大的差異，也沒有進行過特別的抗真菌藥物治療。因此，在營養(yǎng)不良、機體免疫力降低或長期使用廣譜抗菌藥物和激素類藥物的患兒，特別要注意是否存在由真菌感染引發(fā)的二重感染出現(xiàn)。

藥敏結(jié)果顯示，多重耐藥菌主要見于革蘭氏陰性桿菌，以大腸埃希菌（97株）、肺炎克雷伯菌（96株）、陰溝腸桿菌（18株）為主。革蘭氏陰性菌發(fā)生的耐藥機制主要為產(chǎn)ESBL酶、鈍化酶等[10]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），是指由質(zhì)粒介導的能水解所有青霉素類、頭孢菌素以及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南的一類酶，主要由普通β-內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2和SHV-1等）突變而來。據(jù)了解ESBLs雖然不能水解頭孢霉素和碳青霉烯類藥物，但是可以被克拉維酸、舒巴坦以及他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。ESBLs菌是指能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的細菌，主要見于大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，此外也見于腸桿菌屬、變形桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬等其他腸桿菌科的細菌、不動桿菌以及銅綠假單胞菌等，此類細菌多為多重耐藥菌，容易出現(xiàn)院內(nèi)嚴重交叉感染。鈍化酶是頭孢菌素類抗生素耐藥的細菌菌株產(chǎn)生的一種酶，它可以致敏某些藥物分子結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺環(huán)，讓它完全失去原有的抗菌活性，從而使細菌獲得耐藥性。本研究結(jié)果中革蘭氏陽性多重耐藥菌主要為金黃色葡萄球菌（25株），藥物敏感試驗結(jié)果顯示，多數(shù)為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌株(MRSA)。金黃色葡萄球菌細胞膜上有一種特殊的蛋白質(zhì)分子叫青霉素結(jié)合蛋白，是β-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位，能與青霉素類或頭孢菌素類抗生素進行結(jié)合，青霉素結(jié)合蛋白數(shù)目減少或構(gòu)型變化都將使青霉素類藥物結(jié)合減少而出現(xiàn)耐藥性。

綜上所述，臨床醫(yī)師在針對小兒患有感染性肺炎時，在治療前應對其進行相關(guān)病原學檢查和藥敏試驗，根據(jù)抗菌藥物使用的指導原則，科學、合理地使用實驗室藥敏試驗結(jié)果中有敏感性的抗菌藥物，以防止多重耐藥的發(fā)生。