丁蒙福，盛華嵩，劉學停

（武警安徽省總隊醫(yī)院 普外一科/ 全國武警腹腔鏡外科應用中心，安徽 合肥 230041）

1 病例資料

患者女，52歲，主因“上腹部疼痛1天”入院?；颊?天前正常飲食后3小時出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性，伴肛門停止排氣排便，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無腰背部放射痛，疼痛漸進性加重，無嘔血、黑便。既往史無特殊。月經(jīng)史：15歲，4-5/30d，現(xiàn)經(jīng)期第一天，量大，無痛經(jīng)。查體：腹部彭隆，未見明顯胃腸型，上腹部壓痛（+），局部肌緊張，反跳痛（+），未觸及明顯包塊，Murphy Sign（-），叩診鼓音，腸鳴音2次/分，移動性濁音（-）。行腹部立位片：結(jié)腸糞氣影及明顯腸管擴張。腹部CT平掃：胰腺上方可見片狀絮狀滲出影，盆腔積液。血常規(guī)：WBC：21.13×109/L、N%：83.6%、RBC：3.66×1012/L、HGB：107 g/L。血鉀2.9 mmol/L、鈉132.2 mmol/L、氯95.9 mmol/L、鈣1.91 mmol/L。血淀粉酶：68 U/L，ALB：29.25 g/L。CEA、CA19-9均陰性。糞常規(guī)：黃色、隱血+。予以胃腸減壓、禁食水、抗感染、抑酸、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂等綜合對癥治療。病程中腹部癥狀、體征間斷性好轉(zhuǎn)。入院第4天，腹痛再次加重，復查腹部立位X線：右下腹散在腸管內(nèi)液氣平。腹部CT平掃：兩側(cè)胸腔積液伴局限性肺不張，腹水、盆腔積液，腹部實質(zhì)臟器未見明確占位病變，兩側(cè)腹股溝區(qū)及盆腔多發(fā)稍大淋巴結(jié)。復查血常規(guī)WBC：18.71×109/L、N%：90.6%、RBC：3.02×1012/L、HGB：89 g/L。行腹部穿刺見穿刺液呈渾濁黃色，診斷不典型消化道穿孔可能。鑒于該患者保守治療無效，遂行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見胃前壁一穿孔點約3 mm×2 mm大小，與肝圓韌帶稍粘連，證實：胃穿孔，術(shù)中行穿孔修補術(shù)。術(shù)后第7天開始流質(zhì)飲食，術(shù)后10天正常出院。

圖1 腹部X線立位平片

圖2 腹部X線立位片

注：圖1腹部X線立位平片見腸管擴張，術(shù)前96時；圖2腹部X線立位片右下腹散在腸管液平，術(shù)前5小時；圖3腹部CT片見局部可疑不游離包裹性氣體，術(shù)前96時；圖4術(shù)中見胃前壁一穿孔點與肝圓韌帶粘連。

圖3 腹部CT片

穿圖孔4點術(shù)與中肝見圓胃韌前帶壁粘一連

2 討論

消化道穿孔是消化道潰瘍的嚴重并發(fā)癥，是常見的外科急腹癥。一般起病急、病情重、變化快，常在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，表現(xiàn)驟起上腹部刀割樣劇透，迅速波及全腹，早期為消化液引起的化學性腹膜炎，后繼發(fā)細菌感染引起細菌性腹膜炎，伴隨發(fā)熱、惡心嘔吐，腹脹，查體為全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板樣”強直，尤以右上腹最明顯，腸鳴音減弱或消失。典型的消化道穿孔具有明確的臨床癥狀、腹部體征，伴隨感染的加重、胃腸氣體的彌散，以腹部X線立位、腹部CT表現(xiàn)腹腔氣腹予以診斷為主，立位時膈下可見游離新月型氣體影，對具有典型影像學表現(xiàn)的患者診斷并不困難。但消化道穿孔X線氣腹陽性率有報道僅達72.1%[1]。對表現(xiàn)有腹痛、腸鳴音減弱或消失、腹肌緊張等臨床癥狀典型，但氣腹確表現(xiàn)陰性的不典型消化道穿孔，腹部立位X線呈現(xiàn)無明確膈下游離氣體，多因穿孔小、食物殘渣堵塞穿孔點、腹腔組織粘連包裹穿孔點所致，消化液及氣體不易進入腹腔[2-3]，限制了影像學檢查診斷的陽性率，對明確診斷帶來困難，甚至造成誤診漏診，延緩了有效的手術(shù)治療時機。此時需結(jié)合更多有效的輔助檢查來幫助診斷。在文獻報道多排螺旋CT在診斷不典型消化道穿孔具有重要價值，表現(xiàn)散在少許不游離的包裹性氣體位于穿孔周圍[4]。CT早期直接征象：局部胃腸道壁連續(xù)性中斷；間接征象：胃腸壁積液、周圍小范圍脂膜炎。CT對不典型消化道穿孔的診斷率可達到85.7%。本次病例腹部CT片見局部可疑不游離包裹性氣體。對不典型者還可經(jīng)胃腸減壓排空胃液，在此基礎上使用400-600ml造影劑注入胃腔內(nèi)，繼而可有效觀察消化道穿孔患者體內(nèi)是否存在造影劑腹腔外泄或者造成氣腹，在X線下提高診斷率[5-6]。消化道穿孔早期患者腹腔滲出量主要局限在上腹部，右膈下、右下腹相對較少，難以通過腹腔穿刺診斷，伴隨滲出量增大，B超定位下在肝臟外側(cè)緣、右下腹麥氏點周穿刺可抽出消化液，結(jié)合消化液色澤、有無腥臭、淀粉酶的檢測判斷穿孔的位置，對下一步手術(shù)切口選擇提供參考。胃鏡下檢查上消化道潰瘍、穿孔點，診斷率較高，但對穿孔點小、已經(jīng)粘連包裹局限、保守治療有效者，胃鏡下經(jīng)胃腸道充氣可造成包裹破裂、消化液繼續(xù)滲漏、病情加重的風險。對不典型消化道穿孔，通過各項檢查仍不能明確診斷但高度可疑者，筆者認為可行腹腔鏡探查術(shù)，結(jié)合探查結(jié)果做出更直接有效的手術(shù)治療方案。因此，對無明顯腹腔氣體、影像學表現(xiàn)陰性、臨床高度懷疑不典型消化道穿孔的患者，可通過相關(guān)檢查予輔助確診。

對本病例的診治，患者因急腹癥入院，經(jīng)與急性胰腺炎、異位高位闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻等疾病鑒別后，予禁食水、胃腸減壓、灌腸通便、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、改善內(nèi)環(huán)境、能量支持等治療后，癥狀一過性好轉(zhuǎn)，患者入院第4天腹痛再次加重，兩次腹部立位X線均未見明顯氣腹征、階梯樣腸管氣液平，腹部CT見胃前壁可疑包裹性不游離散在氣體影，后急診行床邊腹腔穿刺，穿刺見黃色渾濁液體，無臭，考慮上消化道消化液，與患者家屬溝通病情后，急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見胃前壁穿孔，穿孔點與肝圓韌帶稍粘連致氣體不易移出，術(shù)中證實為不典型消化道穿孔。

總之，對于表現(xiàn)急腹癥的患者，即使沒有明確典型的X線氣腹征表現(xiàn)，在排除其他疾病后，需考慮消化道穿孔，結(jié)合腹部CT、腹腔穿刺、消化道造影、胃鏡檢查甚至腹腔鏡探查術(shù)等檢查，予及時明確診斷及做出有效的治療，避免誤診及嚴重的并發(fā)癥風險。