王金玲

（北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院，北京 102100）

0 引言

掌跖膿皰病是手掌、足跖反復(fù)發(fā)作的紅斑上出現(xiàn)無菌性的小膿皰，可伴角化和脫屑，具體病因尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以維A酸、皮質(zhì)類固醇激素口服，配合外用藥膏，但該病對多種治療均抵抗，反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的工作生活?！秱摗酚涊d麻黃連翹赤小豆湯由麻黃、生梓白皮、生姜、連翹、杏仁、赤小豆、甘草、大棗等組成，筆者應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯加減治療糖尿病合并掌跖膿皰病1例，收到滿意療效，匯報如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)沒有掌跖膿皰病的病名，因臨床癥狀與“瘑瘡”相似，大都以“瘑瘡”論治。“瘑瘡”最早在東晉葛洪的《肘后方.治卒得瘑癬疥瘡方第四十九》[1]，書中記載：“瘑瘡常對在兩腳”、“腰腳以下名為瘑”。

中醫(yī)認(rèn)為“瘑瘡”主要的核心病機(jī)是濕熱蘊(yùn)阻中焦、復(fù)感外邪，內(nèi)因多為恣食辛辣厚味或飲不節(jié)，傷及脾胃；外因為感暑濕火毒等。[2]糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴”范疇，飲食不節(jié)是糖尿病的主要誘發(fā)因素之一，過食肥甘醇酒厚味，中焦脾胃運化失常，積熱內(nèi)蘊(yùn)、化燥傷津而成。同時，皮膚感染性疾患又是糖尿病常見并發(fā)癥，因此治療糖尿病合并掌跖膿皰病時不同于沒有基礎(chǔ)病的患者，既要清熱解毒，又要顧護(hù)脾胃。

2 治療方法

張仲景的《傷寒論》中第262條：“傷寒，熱瘀在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之”，麻黃連翹赤小豆湯有解表散邪、清熱、利濕、退黃之效，與瘑瘡病的病機(jī)相符，方中連翹苦寒，既能清心火利尿通淋，又能消散癰腫；桑白皮性寒入肺而清熱；麻黃解表發(fā)汗，使風(fēng)寒濕邪從外而散、氣暢而血行；杏仁宣降肺氣，由內(nèi)而外，緩開腠理、發(fā)散表邪；麻黃和杏仁這兩味藥一宣一降，肺表開、水道通，使?jié)駸嶂皬暮?、小便排，給邪以出路，符合“開鬼門、潔凈府”之意；赤小豆清熱解毒利濕，活血祛瘀通絡(luò)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“（赤小豆）主下水，排癰腫膿血”[3]；生姜、大棗既可調(diào)和營衛(wèi)，同時顧護(hù)脾胃；生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方協(xié)同可解表散邪，內(nèi)泄?jié)駸?，兼以散結(jié)和營。

3 病例介紹

初診日期：2019年11月2日，患者姓名：程某，性別：女，年齡：58歲，主訴：手掌、足底膿皰2月，病史：既往糖尿病10年，目前口服降糖藥治療，血糖控制差，空腹血糖10～15 mmol/L，餐后2小時血糖12-18 mmol/L，近2月手掌大魚際、足底起皮疹，開始為單個紅色皰疹、逐漸增多成片，且化膿成皰、嚴(yán)重時膿破流出，口干，飲食好，大便日行1次、開始稍干，尿不黃，夜眠可，曾到皮膚病?？凭驮\，診斷為：掌跖膿皰病，予以中藥口服及外用藥物治療，效差，來診要求口服中藥治療。中醫(yī)四診：舌質(zhì)淡紅有裂紋苔薄，脈沉細(xì)數(shù)。診斷：

西醫(yī)：①掌跖膿皰病；②糖尿??；中醫(yī)：皮膚病類（瘑瘡）（氣陰兩虛證、濕熱瘀毒），處方：麻黃連翹赤小豆湯加味：蜜麻黃6 g、連翹15 g、赤小豆15 g、蜜桑白皮15 g、丹參15 g、天花粉15 g、敗醬草15 g、大棗6 g、蒲公英15 g、牡丹皮15 g、黃芪（生）30 g、杏仁9 g、生薏苡仁30 g、干石斛15 g、白芷9 g、生姜6 g、大棗6 g。7劑水煎服，一次400 mL，日兩次。飲食清淡，禁食辛辣肥甘厚味，保持皮疹局部皮膚清潔，見圖1。

二診日期：2019-11-11，患者服前方時局部未用藥物涂搽，手足膿皰明顯減輕，自查空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2小時血糖10.4 mmol/L，口不干，飲食好，大便日行1次、成形，尿不黃，夜眠可，舌質(zhì)淡紅有裂紋苔薄根部稍厚，脈沉細(xì)數(shù)，前方去天花粉，加澤瀉9 g，7劑水煎服，一次400 mL，日兩次；

圖1 治療前足跎膿皰病圖示

三診日期：2019-11-18，患足底膿皰消失、膚色紅嫩，左側(cè)大魚際少許膿皰，飲食、二便調(diào)，夜眠安，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉細(xì)。前方去澤瀉9 g加黑順片5 g先煎，14劑水煎服，一次400 mL，日兩次，見圖2。

圖2 治療后足跎膿皰好轉(zhuǎn)圖示

隨訪日期：2020年3月10日患者服完中藥后手掌、足底膿皰完全消失，手部皮膚如常，足底皮膚稍紅，自查空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2小時血糖9.7 mmol/L，囑其糖尿病飲食，加強(qiáng)運動，檢測血糖，保持皮膚清潔。分析：患者既往糖尿病10年，口干，舌質(zhì)淡紅有裂紋，久病耗氣傷陰致氣陰兩虛，脾虛、運化失職，水谷不得常化積濕生熱，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。《外科啟玄》云“脾主四肢，因脾中有濕熱，故能腐諸物是也”，故手掌、足底見膿皰。治以麻黃連翹赤小豆湯清熱利濕，敗醬草、蒲公英、白芷清熱解毒排膿外出，黃芪益氣脫毒，天花粉、石斛養(yǎng)胃陰，后期膿消加少許黑順片溫陽以防寒涼之藥傷及脾陽。諸藥合用，標(biāo)本同治，療效顯著。

4 討論

麻黃連翹赤小豆湯集“發(fā)”“清”“養(yǎng)”三法于一體，《傷寒論》記載麻黃連翹赤小豆湯由麻黃、杏仁、連翹、甘草、赤小豆、生姜、生梓白皮、大棗等組成，是治療風(fēng)濕熱邪郁蒸不解的代表方劑[4-7]，屬表里雙解劑，方中麻黃、杏仁、赤小豆宣肺利水，可以用于內(nèi)科的急、慢性腎小球腎炎、黃疸性肝炎，皮膚科的濕疹、蕁麻疹、痤瘡、蕁麻疹[8-12]。而掌跖膿皰病屬于皮膚科疑難之證，尤其合并糖尿病患者，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，氣陰兩虛為本，濕熱壅盛為標(biāo)，治則上標(biāo)本兼顧，既要清熱解毒又不能過于苦寒傷及陽氣，筆者認(rèn)為麻黃連翹赤小豆湯清熱除濕、調(diào)和營衛(wèi)，祛邪而不傷正，適用于有基礎(chǔ)病變的各種皮膚疾病治療。臨床上針對水腫病，膿毒甚者，當(dāng)重用紫花地丁、蒲公英清熱解毒；濕熱糜爛者，加土茯苓；風(fēng)盛者，加白鮮皮；血熱而紅腫，加丹皮；大便不通者，加大黃、芒硝；癥見尿痛、尿血，如石韋、大薊、薺菜花等。筆者根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗對麻黃連翹赤小豆湯加減治療糖尿病合并掌跖膿皰病的體會進(jìn)行了分享總結(jié)，還有許多不足之處。