梁凱

（文安縣醫(yī)院 麻醉科，河北 廊坊 065800）

0 引言

急性闌尾炎是常見的腹痛急癥，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)是常見治療方法，由于此類患者多行急診手術(shù)治療，要求麻醉見效快、肌松效果好、術(shù)中牽拉反應輕[1-2]。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，因傳入的脊髓節(jié)段在10、11胸節(jié)，故而麻醉中多采用單純硬膜外麻醉[3]，但是單純的硬膜外麻醉易引起惡心嘔吐等不良反應，影響手術(shù)的順利進行，而且還存在阻滯不完善、麻醉見效慢的缺點。隨著麻醉學的快速發(fā)展，腰硬聯(lián)合麻醉在闌尾切除術(shù)中得到應用，腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、運動神經(jīng)阻滯完全、安全性高等優(yōu)點，故而在手術(shù)麻醉中得到廣泛應用，在多科手術(shù)中應用廣泛。本研究就這兩種麻醉方法在急性闌尾炎患者的急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應用的效果展開對比，現(xiàn)選取100例患者進行對照分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。于我院普外科2019年1月至2020年4月收治的急性闌尾炎患者中選出100例為對象，麻醉風險ASA為Ⅰ-Ⅱ級，全部患者均符合腹腔鏡闌尾切除術(shù)的指征，接受急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，對本研究中麻醉藥品無過敏反應，無凝血功能障礙、異常出血史、其他感染疾病等。根據(jù)患者的麻醉方法分組：對照組50例，男28例，女22例，年齡20～64歲，平均（42.2±8.5）歲；單純性闌尾炎29例，化膿性闌尾炎21例。觀察組50例，男26例，女24例，年齡22～66歲，平均（42.5±8.7）歲；單純性闌尾炎28例，化膿性闌尾炎22例。對比兩組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

1.2 方法。全部患者術(shù)前肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，入室后連接心電監(jiān)護儀，建立靜脈通路，鼻塞吸氧等，麻醉前靜脈快速補充復方林格氏液300-500 mL?；颊呷?cè)臥位，觀察組患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，在L2-3間隙使用18G硬膜外穿刺針進行硬膜外穿刺，穿刺成功后用25G蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行針內(nèi)針穿刺，穿破蛛網(wǎng)膜見有清亮腦脊液流出后，開始勻速注入10～12.5 mg 0.5%布比卡因，在20～30 s內(nèi)注藥完畢，然后留置硬膜外導管3～5 cm，以便于術(shù)中追加局麻藥或是術(shù)后鎮(zhèn)痛。接著改成平臥位，以針刺法測定平面，多將阻滯范圍控制在T7左右；8 min后再經(jīng)硬膜外導管注入5 mL 0.5%布比卡因。對照組患者給予硬膜外麻醉，選擇T12-L1間隙進行硬膜外穿刺，留置硬膜外導管3～5 cm，然后改為平臥位，經(jīng)導管主要5 mL+2%利多卡因，觀察5 min無不良反應后，測試阻滯平面，再注入8～12 mL 0.5%布比卡因，術(shù)中根據(jù)麻醉阻滯情況適當追加藥物。

1.3 觀察指標。觀察麻醉起效時間、麻醉效果（Ⅰ級：麻醉效果好，術(shù)中無任何不適反應。Ⅱ級：術(shù)中有輕度不適反應，但能耐受。Ⅲ級：術(shù)中有明顯不適反應，并伴有痛苦表情。Ⅳ級：術(shù)中牽拉痛明顯，無法忍受。計算兩組患者麻醉效果為Ⅰ級+Ⅱ級概率），記錄麻醉前、牽拉闌尾時的心率和收縮壓，記錄兩組患者術(shù)中術(shù)后的麻醉不良反應發(fā)生率，主要包括寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學分析。使用SPSS 23.0軟件檢驗數(shù)據(jù)，計數(shù)/計量資料比較采用χ2/t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的麻醉起效時間和麻醉效果。觀察組的麻醉起效時間為（5.6±1.0）min，短于對照組的麻醉起效時間（8.9±1.3）min，經(jīng)對比t=14.227，P＜0.001；兩組的麻醉效果對比，觀察組Ⅰ級+Ⅱ級概率高于對照組，χ2=4.332，P=0.037＜0.05，見表1。

2.2 兩組麻醉前、牽拉闌尾時的心率和收縮壓。麻醉前兩組的心率、收縮壓差異不明顯，P＞0.05；術(shù)中牽拉闌尾時，觀察組的心率和收縮壓均高于對照組，P＜0.001，見表2。

表2 兩組患者不同時間點的心率、收縮壓（）

表2 兩組患者不同時間點的心率、收縮壓（）

注：★為兩組比較P＜0.001。

2.3 兩組的麻醉不良反應發(fā)生率比較。觀察組患者的麻醉不良反應發(fā)生率為8.0%，低于對照組的麻醉不良反應發(fā)生率24.0%，χ2=4.762，P=0.029＜0.05，詳見表3。

表3 兩組的麻醉不良反應發(fā)生率[n（%）]

3 討論

腹腔鏡下的闌尾切除術(shù)是臨床上治療急性闌尾炎的主要方法，在手術(shù)中對肌松效果要求較高，且對麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛效果要求較高。因此往往需要選擇安全、有效的的麻醉方法。目前臨床上對于腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者多采用硬膜外麻醉，但是很多患者術(shù)中易出現(xiàn)較重的闌尾牽拉反射，術(shù)中需輔助使用杜氟合劑鎮(zhèn)靜，減輕患者的痛苦，確保手術(shù)順利進行，這同時又加大麻醉風險[4]。甚至有部分患者因麻醉效果不佳導致改成全身麻醉才能完成手術(shù)。臨床研究證明：單純硬膜外麻醉的起效時間慢，難以控制用藥劑量和時間，增加用藥風險和成本。

腰硬聯(lián)合麻醉是近年來在臨床上應用的一種麻醉方法，其將腰麻與硬膜外麻醉結(jié)合起來，兼具腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點，減少局麻藥的用量，且麻醉起效快，肌松效果好，麻醉效果好，對呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)影響小，利于手術(shù)的順利開展。另外，腰硬聯(lián)合麻醉能縮短麻醉時間，縮短術(shù)后麻醉蘇醒時間，減少硬膜外用藥，并且能完全阻滯內(nèi)臟感覺神經(jīng)，從而有效避免術(shù)中牽拉反應發(fā)生[5-6]，且無需使用輔助藥物，術(shù)中少部分患者可能出現(xiàn)一過性的血壓降低，可使用麻黃堿生涯，調(diào)節(jié)輸液速度。與硬膜外麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉的用藥劑量更少，能減少成本，提高安全性。在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉，由于闌尾神經(jīng)是由內(nèi)臟神經(jīng)的腹腔叢支配的，而腰硬聯(lián)合麻醉的最高阻滯平面可達T6，使得來源于腹腔叢的交感神經(jīng)纖維均被阻滯，從而大大避免術(shù)中牽拉反應，保證術(shù)中牽拉闌尾時的心率、血壓穩(wěn)定，促進手術(shù)順利進行。另外，還可經(jīng)硬膜外導管追加麻醉藥使得阻滯平面達到T7，但是需注意麻醉平面過高引起的呼吸循環(huán)抑制問題。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的麻醉起效時間明顯短于對照組，且術(shù)中牽拉闌尾時的心率、收縮壓均高于對照組，P＜0.001；且觀察組患者的麻醉效果為Ⅰ級+Ⅱ級概率高于對照組患者，P＜0.05。可見相較于硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉能維持血壓、心率的穩(wěn)定，保證麻醉效果，具有麻醉起效快、阻滯完全、肌松效果確切等優(yōu)點，且術(shù)中麻醉管理相對簡單，術(shù)中局麻藥、輔助用藥少，對呼吸循環(huán)的影響小，能確保手術(shù)順利進行[7]。本研究結(jié)果顯示：觀察組的麻醉不良反應發(fā)生率低于對照組的麻醉不良反應發(fā)生率，P＜0.05；腰硬聯(lián)合麻醉的安全性更高。腰硬聯(lián)合麻醉由于阻滯平面較低，能阻滯迷走神經(jīng)，增強術(shù)中由牽拉闌尾造成的肌張力，從而有利于減少惡心嘔吐、頭痛等不良反應，減輕麻醉對手術(shù)的不良影響，利于手術(shù)的順利開展。

綜上所述，急性闌尾炎患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉效果確切，麻醉起效快，且能取得滿意的麻醉效果，減少術(shù)中的牽拉反應，值得推廣應用。