郭平

（江蘇省張家港市第二人民醫(yī)院，江蘇 張家港 215600）

0 引言

脛腓骨下段骨折是比較常見的一種骨折類型，具有起病急、疼痛明顯、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加劇，再加上交通和建筑行業(yè)的不斷發(fā)展，脛腓骨骨折的發(fā)生率也明顯升高。當(dāng)前在治療脛腓骨下段骨折時(shí)，切開復(fù)位內(nèi)固定是比較有效的一種方法，但是是否對(duì)腓骨進(jìn)行固定，尚無統(tǒng)一定論。而踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎作為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或骨折的一種常見并發(fā)癥，以活動(dòng)功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀為主要表現(xiàn)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。因此，本文對(duì)骨折后腓骨長度恢復(fù)與踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系進(jìn)行了探討，如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院2016年2月至2019年1月收治的56例脛腓骨骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為兩組，各28例。對(duì)照組，男18例，女10例，年齡20～70歲，平均（44.7±12.3）歲；觀察組，男17例，女11例，年齡21～72歲，平均（44.9±12.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完善；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；③患者及家屬知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙或精神異常者；②妊娠期或哺乳期婦女；③不愿意參與研究者。兩組的性別、年齡等資料無可比性（P＞0.05）。

1.2 方法。所有患者均行骨折復(fù)位，其中對(duì)照組僅固定脛骨，即使用脛骨髓內(nèi)釘或脛骨解剖型鋼板固定固定脛骨。而觀察組在此基礎(chǔ)上，再運(yùn)用克氏針或鋼板對(duì)腓骨進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)。分別于治療前后，運(yùn)用AOFAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分為100分，其中足部對(duì)線10分、后足活動(dòng)6分、前后活動(dòng)8分、地面步行5分、最大步行距離5分、自主活動(dòng)10分、疼痛40分，得分越高，則關(guān)節(jié)功能越好。同時(shí)，隨訪6～24個(gè)月，對(duì)兩組的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況進(jìn)行觀察和記錄，并且運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛情況，總分為0～10分，其中無痛為0分，劇痛為10分，得分越高，則疼痛感越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究數(shù)據(jù)由SPSS 20.0軟件分析，運(yùn)用百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)，而計(jì)量資料則由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)組間對(duì)比，以P＜0.05表示有差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生情況比較。隨訪6-24個(gè)月，觀察組1例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為3.57%（1/28），而對(duì)照組5例發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生率為17.85%（5/28），組間比較差異明顯（P＜0.05）。

2.2 兩組恢復(fù)情況對(duì)比。治療前，兩組的各項(xiàng)評(píng)分無可比性（P＞0.05）；治療后，相比較對(duì)照組而言，觀察組的VAS評(píng)分下降，且AOFAS評(píng)分升高，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)評(píng)分比較（，分）

表1 兩組各項(xiàng)評(píng)分比較（，分）

3 討論

3.1 外踝解部及其重建在骨折中的重要性。一般來說，踝穴的完整性往往依賴于外踝的正常長度、下脛腓聯(lián)合的完整性以及脛腓骨切跡中的精確位置。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，脛距接觸面積與距骨外移密切相關(guān)，即距骨朝外移動(dòng)1 mm，則會(huì)減少脛距接觸面積的42%-51%，并且升高平均壓力峰值。國外學(xué)者Kamalesh Chakravarty[2]在文獻(xiàn)中報(bào)道，外踝外移、外旋以及短縮在一定程度上可以使距骨頂外側(cè)象限的壓力增加，而增加單位面積上應(yīng)力，則會(huì)升高踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。當(dāng)前大部分學(xué)者認(rèn)為，在踝關(guān)節(jié)整復(fù)中，外踝的對(duì)位和長度是比較重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其次為對(duì)內(nèi)踝和下脛腓韌帶的修復(fù)。臨床研究資料表明，外踝可以吸收步態(tài)姿勢中20%的向上力量，所以必須妥善固定腓骨，使正常外翻角和外踝的理想長度恢復(fù)，使脛骨和腓骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系恢復(fù)，從而使下脛腓關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。同時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端一方面與脛骨遠(yuǎn)端組成下脛腓關(guān)節(jié)，還與距骨構(gòu)成距腓關(guān)節(jié)，并且其末端有跟腓韌帶和距腓前后韌帶的起點(diǎn)，腓骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折不僅會(huì)對(duì)外踝的骨性結(jié)構(gòu)完成造成影響，還會(huì)降低韌帶起止點(diǎn)的連 續(xù)性。所以，腓骨遠(yuǎn)端骨折的解剖重建與恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性密切相關(guān)，對(duì)改善患者預(yù)后有著極其重要的意義。

3.2 踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與腓骨長度恢復(fù)的相關(guān)性。通常情況下，踝關(guān)節(jié)由三個(gè)部分組成，分別是距骨、腓骨遠(yuǎn)端以及脛骨遠(yuǎn)端，并且踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定還與韌帶有關(guān)：①外側(cè)韌帶。包括距腓后韌帶、跟腓韌帶以及距腓前韌帶；②內(nèi)側(cè)三角韌帶；③下脛腓聯(lián)合韌帶，包括下脛腓橫韌帶、骨間韌帶、下脛腓后側(cè)韌帶以及下脛腓前側(cè)韌帶等，這一韌帶與脛腓骨下端相連，斷裂時(shí)頦增寬踝穴[3]。AO學(xué)派認(rèn)為，下脛腓聯(lián)合的完整和腓骨長度與踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有關(guān)，若復(fù)位腓骨不良，尤其是出現(xiàn)短縮時(shí)，增寬踝穴，上移外踝，外移距骨，減少距骨和脛骨的接觸面，增加局部壓力，不僅會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，還可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前國內(nèi)外治療脛腓骨中下段時(shí)，以脛骨固定為主，若為單純的脛腓骨骨折，當(dāng)切開復(fù)位脛骨后，也會(huì)自動(dòng)復(fù)位腓骨，不會(huì)對(duì)腓骨長度的恢復(fù)產(chǎn)生影響[4-6]。而對(duì)于脛腓骨粉碎骨折，在復(fù)位脛骨時(shí)，通常不能復(fù)位腓骨，會(huì)對(duì)腓骨長度的恢復(fù)產(chǎn)生直接影響，這也是導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要原因[7-8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為5.56%，低于對(duì)照組的27.78%，說明踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與腓骨長度恢復(fù)有關(guān)。

綜上所述，在骨折患者中，是否恢復(fù)腓骨長度與踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生密切相關(guān)，所以在對(duì)脛腓骨下段骨折進(jìn)行治療時(shí)，要及時(shí)恢復(fù)腓骨長度，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，從而改善患者預(yù)后。