何小義 鄒學(xué)軍 劉格
三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院麻醉科(湖北宜昌443001)
目標導(dǎo)向液體治療(goal-directed fliud therapy,GDFT)是加速康復(fù)外科(ERAS)中重要的液體治療策略,該策略通過監(jiān)測血流動力學(xué)指標,根據(jù)患者全身情況和容量狀態(tài)進行個性化輸液,將患者的心輸出量和組織氧供提高到最佳狀態(tài),維持血流動力學(xué)平衡[1],改善手術(shù)患者的預(yù)后[2-3],GDFT目前主要用于危重癥患者及全麻手術(shù)患者,在中小手術(shù)或區(qū)域阻滯中鮮有報道[4]。本研究將基于每搏輸出量最大化的目標導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯下斷指再植手術(shù)中,觀察其對患者血流動力學(xué)和炎性因子水平變化的影響。
1.1 一般資料選取2019年9月至2020年3月本院在臂叢神經(jīng)阻滯下行斷指再植手術(shù)患者40 例,年齡16 ~60 歲,ASAⅠ-Ⅱ級,受傷時間6 h 以內(nèi),根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為兩組:常規(guī)補液組(C 組)和目標導(dǎo)向液體治療組(G 組),每組20 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。
1.2 麻醉方法患者入室后開放靜脈,3 mL/min鼻飼氧,連接LIFEGARD ICG 無創(chuàng)心阻抗血液動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)等指標。應(yīng)用超聲儀在超聲引導(dǎo)下行肌間溝入路單次臂叢神經(jīng)阻滯,局麻用藥為1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液20~25 mL。阻滯成功的標志為:患者訴麻醉側(cè)上肢麻木并且上肢抬起時沉重感直至上肢不能抬起,患肢表淺血管擴張,對疼痛刺激反應(yīng)消失,所有患者均由同一組麻醉醫(yī)生實施臂叢神經(jīng)阻滯。
1.3 圍術(shù)期容量管理方法所有患者入室后以3 mL/(kg·h)持續(xù)輸注靜滴乳酸鈉林格注射液。常規(guī)補液組:根據(jù)患者血壓、心率等血流動力學(xué)指標行常規(guī)液體治療,即:輸入液體總量=術(shù)前及麻醉手術(shù)中生理需要量+圍術(shù)期液體再分布量+失血量。術(shù)前及麻醉手術(shù)中生理需要量根據(jù)“4-2-1”法則以平衡液補充。維持血壓(收縮壓90 ~120 mmHg/舒張壓60 ~75 mmHg)或不低于基礎(chǔ)值的20%。當(dāng)血壓低于基礎(chǔ)值的20%時給予快速補液治療,必要時給予血管活性藥物甲氧明治療。目標導(dǎo)向液體治療組:SV 為監(jiān)測指標,在5 ~10 min 內(nèi)給予約200 ~250 mL 的液體進行沖擊試驗,若SV 迅速升高超過10%,則表明患者的前負荷過低,容量不足,重復(fù)該實驗直至SV 的升高<10%,此時即為患者容量的SV最大化。兩組患者術(shù)中均采用膠體液和晶體液聯(lián)合輸注,快速補液時使用膠體羥乙基淀粉(130/0.4),維持輸注時以晶體液為主。
1.4 觀察指標分別記錄入室后基礎(chǔ)值(T0)、手術(shù)開始即刻(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)共3 個時間點的MAP、SV、CO 值,在T1、T2兩個時間點各抽取橈動脈血兩管,一管立即檢測血乳酸值(BL),對另一試管的血液標本儲存在-80 ℃冰箱,1 周內(nèi)用ELISA法檢測IL-1β、IL-10 值。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料用均數(shù)±標準差表示,兩樣本均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗,組間比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析,計數(shù)資料采用行列表的χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者一般情況比較G 組與C 組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前禁食水時間及手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between normal control group and goal-directed fluid therapy group±s
表1 兩組患者基本資料比較Tab.1 Comparison of basic data between normal control group and goal-directed fluid therapy group±s
注:G 組與C 組比較,P >0.05
別(男性/別女) (年歲齡)體(質(zhì)kg)量 術(shù)時前間禁(食h)水 手(術(shù)mi時n)間組C 組G 組14/6 15/5 38.7±10.0 42.1±9.0 68.4±12.6 63.9±10.9 6.0±2.8 6.3±1.7 160.0±60.6 155.0±57.0
2.2 兩組患者術(shù)中晶體液膠體液用量比較G 組與C 組患者比較,術(shù)中晶體液輸入量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),G 組術(shù)中膠體輸注量明顯大于C 組(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)中晶體液、膠體液用量比較Tab.2 Comparison of crystal liquid,colloidal liquid and dexmedetomide between normal control group and goaldirected fluid therapy group ±s
表2 兩組患者術(shù)中晶體液、膠體液用量比較Tab.2 Comparison of crystal liquid,colloidal liquid and dexmedetomide between normal control group and goaldirected fluid therapy group ±s
注:G 組與C 組比較,aP <0.05
別晶體液量(mL) 膠體液量(mL)組740±319445±156組C G 組725±166 770±115a
2.3 兩組患者的血流動力學(xué)指標比較組內(nèi)比較,與T0時刻比較,G 組患者T1、T2時刻MAP、SV、CO 明顯增加(P<0.05);組間比較,與C 組患者T1、T2同時刻比較,G 組MAP、SV、CO 明顯增加(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者的血流動力學(xué)指標比較Tab.3 Comparison of hemodynamic index between normal control group and goal-directed fluid therapy group x±s
2.4 兩組患者動脈血Lac、IL-1β、IL-10 比較與T1時刻比較,C 組患者T2時刻Lac、IL-1β、IL-6 升高明顯(P<0.05)。G 組患者T2時刻三項指標較T1時刻增加,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。G 組患者與C 組患者在T2時刻三項指標比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者動脈血Lac、IL-1β、IL-10 的比較Tab.4 Comparison of Lac,IL-1β,IL-10 between normal control group and goal-directed fluid therapy group x±s
斷指再植技術(shù)目前已發(fā)展成手外科較成熟的技術(shù)之一,不斷提高斷指再植成活率是需要臨床醫(yī)師關(guān)注的問題[5]。影響再植成活率的因素較多,包括致傷特點及就診時間、再植手術(shù)及術(shù)后護理、患者的心理因素以及術(shù)中長時間止血帶應(yīng)用引起的肢體再灌注損傷等因素[6]。斷指患者在術(shù)前已經(jīng)存在失血、失液,有效循環(huán)下降,而且斷指的患者會出現(xiàn)不良的情緒,機體處于應(yīng)激狀態(tài),交感神經(jīng)興奮可引起外周血管收縮,微循環(huán)灌注不足[7]。圍術(shù)期過多或過少補液均會對患者造成不利影響[8-9]。
GDFT 是指通過監(jiān)測血流動力學(xué)等指標判斷患者對液體的需求,指導(dǎo)術(shù)中液體及血管活性藥物的應(yīng)用,達到最優(yōu)組織灌注,減少炎癥反應(yīng)及改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)中維持相對高水平的CO 有利于手指末梢的血液循環(huán)及保證充足的血供氧供,減少無氧代謝的發(fā)生[9-10]。上肢止血帶的應(yīng)用使骨骼肌產(chǎn)生大量的乳酸,通過監(jiān)測動脈血乳酸值,可了解缺血肢體微循環(huán)灌注不足情況,判斷患者預(yù)后[11-12]。
本研究將目標導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于斷指再植術(shù)中,通過比較術(shù)前術(shù)后的動脈血乳酸,顯示常規(guī)補液組手術(shù)結(jié)束時乳酸明顯升高,而目標導(dǎo)向組手術(shù)結(jié)束時乳酸值和術(shù)前比僅略有升高,且和對照組比差異有顯著性,提示采用每搏量最大化的液體管理策略能動態(tài)優(yōu)化微循環(huán)灌注,減輕止血帶遠端缺血缺氧的表現(xiàn)[13]。IL-1β為一種促炎活性因子,能誘導(dǎo)T、B 淋巴細胞等多種細胞產(chǎn)生細胞因子IL-6、TNF-α等[14-15]。本組結(jié)果提示GDFT 用于斷肢再植手術(shù)中可以明顯抑制炎癥因子的表達水平。
因此,基于每搏量最大化的GDFT 應(yīng)用于斷指再植手術(shù)中,能維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,促進微循環(huán)灌注,抑制炎癥因子的產(chǎn)生,減輕止血帶引起的缺血再灌注損傷反應(yīng)。